Valgus kolene, tedy propad kolene dovnitř je velmi častý jev, s kterým se setkáváme v mnoha základních pohybových vzorech/ cvičeních. Je to také stálé velké téma v celé silově-kondiční, ale i fyzioterapeutické oblasti. V rámci valgozity kolen se mluví ve spojení s patelofemorální bolestí, zraněním LCA, iliotibiálním syndromem a dalšími problémy či narušením biomechaniky daných vzorů. Je zde ale stále ještě mnoho otázek. Co je skutečnou příčinou valgu kolene? Je valgus vždy nebezpečný či není a kdy ano a kdy ne? Zvyšuje skutečně riziko zranění nebo je to přirozený a individuální projev? Na co se zaměřit v nápravě a jaká je či není efektivní?

 

CO JE TO VALGOZITA KOLEN?

 

Valgus kolene je označován vnitřní kolaps/ posun kolene. Jde o kyčelní addukci a vnitřní rotací kyčelního kloubu, kdy se koleno táhne a rotuje zvenčí směrem dovnitř. Tento pohyb se může projevit jak v bilaterálním pohybu jako je dřep či tah, skok nebo unilaterálním jako je výpad, běh či skok na jedné noze. Obvykle jsme svědky valgu kolen v dřepu či výpadu. Je velmi vzácné, když ho vidíme u konvenčního mrtvého tahu a podobných cvicích, kde táhneme zátěž ze země. Důvodem je rozdíl v excentrickém zatížení, který máme hned na začátku dřepu či výpadu do flexe kyčle, ale u tahu to tak není. U dřepu potřebujeme motoricky řídit zatížení během excentrické části pohybu, gravitace nás ale táhne do addukce a vnitřní rotace kyčle. A to je také to, co se stane, když kolena padají dovnitř, když tělo nemá dobré funkční podmínky k tomu, aby zareagovalo abdukcí a vnější rotací kyčlí.

 

CO VŠECHNO MŮŽE BÝT FUNKČNÍ PŘÍČINOU?

 

Strukturální

 

První příčinou, se kterou toho mnoho nesvedeme je strukturální/ anatomická příčina. Tedy pánevní šířka a způsob, jak je femur uložen v acetabulu pánve může velmi ovlivnit pohyb kolene. Je to jeden z důvodů, proč jsou ženy obecně náchylnější k problému kolenního valgu kvůli jejich poměrně širším bokům a tedy zvýšením Q úhlu. S tím také následně souvisí i častá snížená síla kyčlí a větší ženská dominance kyčelních flexorů. Q úhel je úhel, který vytváří osa tahu kvadricepsu s osou stehenní kosti. K zvětšení tohoto úhlu dochází také při postavení kolene do X, které se pojí s naklopením pánve dopředu a oploštěním podélné klenby. Vnitřní hlava kvadricepsu také vice slábne a má tendenci z funkce vypadnout. Toto chybné postavení v koleni tedy vzniká jako následek špatné svalové souhry v oblasti pánve a trupu, nebo v oblasti nohy.  Ženy, poněvadž mají širší pánev a častěji kolena do X, jsou více predisponované k těmto potížím.

Mnoho studií potvrzuje větší inklinaci žen ke zranění LCA a také většímu výskytu valgu kolen. Studie zde (Odkaz) dělala biomechanické měření poranění předního zkříženého vazu u ženských sportovců u basketbalu, volejbalu a fotbalu a našla spojitost tohoto zranění a valgem kolen. I další studie zde (Odkaz ) či zde (Odkaz ) potvrzují tyto závěry.

Glutes maximus a medius , addukory a flexor kyčle

 

Hýždě jsou velmi často oslabené či je jejich svalová aktivita potlačená. Z mých diagnostik je to až kolem 70-80%. Často se ve spojitosti s valgozitou kolen skloňuje gluteus medius, avšak velkou spojitost má právě gluteus maximus. Kyčle musí absorbovat a zvrátit tlak do addukce a vnitřní rotace při pohybu do flexe tím, že stabilizuje femur/ stehenní kost v čelních a příčných rovinách tak, aby kolena procházela mezi prsty. Když gluteus maximus nepracuje jak má, pánev se rotuje vpřed a stehenní kost se tlačí do addukce. Zde je třeba zmínit i to, že velká část nižších vláken gluteus maximus je napojena na kyčloholenní pruh fascia latae a pomáhá provádět abdukci společně s gluteus medius. Tedy oba svaly jsou tímto velmi propojeny. Gluteus medius je jistě často také oslabený, ale navíc ve spodní části dřepu má gluteus medius nejméně pákového efektu, aby mohl provádět abdukci a vnější rotaci, tedy I v tomto směru je hodnotnější uvádět i gluteus maximus. To je víceméně moje zjištění, s kterým jsem se nikde nesetkal, ale setkávám se s ním často v praxi a dává mi funkční logiku.

Samozřejmě je zde následná spojitost s kyčleními flexory a to následně především s rectus femoris a TFL( Tensor fascia latae). Ty jestliže začnou být velice dominantní v pohybu, tlačí koleno dovnitř společně s addukory. Tím se dostáváme k dalšímu spojení.

Další významnou spojitost má zde totiž adductor magnus, což je největší sval provádějící addukci v kyčli. Mimochodem je to i druhý největší sval na lidském těle za gluteus maximus. Adduktor magnus má však jednu velkou funkci o které se moc nemluví a to silnou páku v pohybu extenze kyčlí. Magnus má dokonce ještě silnější páku pro extenzi než gluteus maximus v pozici, když jsou boku ve flexi v kyčelním ohybu. Produkuje vice než 50% extenze kyčle. Tedy ve spodní části dřepu mají adduktory větší páku než gluteus maximus, ale dokonce větší sílu v této pozici než hamstringy. Proto se používají určité šíře postoje a nastavení špiček v určitém dřepu právě i ve spojení s adduktory a jejím vlivem na výkon.

 Jestliže je ale Gluteus maximus slabý či potlačený, nevýhoda zde je, že větší sílu v tomto vzoru přejímá magnus jako primární extenzor a táhne nohu až příliš do addukce. Jak tento problém vyřešit je posílit hýždě a daný vzor s tím, že mohu upravit u pozici postoje v dřepu. Důležité zde je i posílit hýžďové svaly ve flexi v kyčli, což je pro opravu valgu kolene hodně důležité a účinné. To samé platí i pro gluteus medius, které vice posilují a získávají kontrolu v této flekční poloze.  Také posilování gluteus medius v této poloze je důležité. Tedy mohu použít tah na jedné noze, zadní výpad a poté RFE split squat, boční “krabí chůzi i dřep s gumou může do určité míry pomoci.

Slabost piriformis, sartorius a gracilis

Velice nedávno jsem se znovu setkal s velkým oslabením m.piriformis, který se vice objevuje u žen. Ve spojitosti se slabostí či kompenzací hýždí následuje velký valgus kolene. Tento druh slabosti je velice nebezpěčný i když není tak častý.

Spojitost s valgozitou kolen má I slabost dvou svalů a to m.sartorius a m.gracilis. U m.gracilis se mi slabost tak často neukazovala jako u m.sartorius, který u lidí s propadem kolene může mít mnohdy spojitost ve slabosti a bude potřeba posílit. Cvičení můžeme použít izolovaná např. s gumou nebo můžeme provádět výpady stranou šikmo či bokem, což je dobré I pro posílení m.gracilis.

Špatná mobilita kotníků/ Zkrácený soleus

Nedostatečná pohyblivost do dorziflexe kotníku spolu se zkráceným svalstvem lýtek a to především m.soleus je také velice častá souvislost. Svou úlohu zde může hrát I tibialis anterior, který pomáhá udržovat naši klenbu aby se nepropadala do pronace/ oploštění. Větší pronace chodidla jak víme má v celém kontextu dalších svalových funkcí spojitost s valgem kolene. Pronace chodidla a následně omezená dorziflexe může za špatné podmínky pohybu kolene, které způsobují to, že noha nemůže pokračovat v cestě vpřed a tibie se vnitřně otáčí, což vede k vnitřní rotaci kyčelního kloubu a tedy I ke kolennímu kolapsu.

Špatná motorická kontrola

 

Velmi častý problém, proč dochází k problému valgu kolene je špatná motorická kontrola. Tedy daný člověk nemá zkušenosti s dřepem, výpadem či skokem a nebo je stále velmi slabý. Jestliže takového člověka vice seznámíme s daným pohybem a rychle ho naučíme základy a posílíme ho, to co se ukazovalo jako problém, zmizí. O tom se mnohdy přesvědčíte hned na první tréninkové/ nápravné lekci. I u zkušených vzpěračů/ lifterů se mnohdy objevuje valgus a to buď právě špatnou motorikou, naučeným vzorem pohybu nebo úniky energie, které jdou poté v procentech do jiných oblastí než kam by měly. Těžko u těchto zkušených sportovcích mluvit o slabých hýždích, ale to je často nesprávně pochopeno. Měl jsem v diagnostikách velmi mnoho skvělých sportovců, ale jejich hýždě neuměly adekvátně fungovat. Nemluvíme zde ale o slabosti, ale o kompenzaci pohybu, tedy úniků energie, které poté ovlivňují i celý pohyb. Jde tedy o neschopnost neuromuskulárního systému zachovat daný vzor/ svalové řetězení.

 

JE VALGUS KOLENE NEBEZPEČNÝ?

 

V rámci valgu kolene se nejvíce mluví v souvislosti s určitými zraněními kolen, ať jde o zranění předního zkříženého vazu, patelofemorální či iliotibiální syndrom atd. Je několik příkladů kdy u sportovců došlo k úrazu LCA, kdy předtím se u nich projevoval valgus kolene v testování či ve sportovním pohybu. Známý případ je u slavného a talentovaného hráče Washington Redskins, Roberta Grifina III, který utrpěl bezkontaktní zranění LCA. Během testování NFL Combine, RGIII prokázal signifikantní mediální kolaps kolen během testování vertikálního výskoku. O několik měsíců později si utrhnul LCA takto velice nešťastně viz video zde (Odkaz). Od té doby už neměl tolik úspěchu, když se vrátil do hry jako předtím.

Takových příkladů je vice. V této studii u lyžařů zde (Odkaz) se mluví o valgu kolen ve spojitosti s rizikem poranění LCA u ženských sportovkyň. Studie zde (Odkaz ) dokládá, že lidé s patelofemorální bolestí prokazovali častý valgus kolene.

Proto je důležité posoudit vzory, které by mohli být, nejlépe v kontextu k danému sportu/ specifické činnosti, rizikové. Mnohé studie mluví o možné souvislosti valgu kolene s možným zraněním či bolestem, závěry jsou však různé a je třeba brát v úvahu mnohé faktory a souvislosti.

První důležitou informací je, že valgus kolene je nebezpečný především v úhlu kolem 25-30°flexe, kde hrozí zranění LCA, tedy v celkem napřímené poloze. V nižších polohách se setkáváme se zraněním velice vyjímečně a sám jsem se v této poloze a v tomto kontextu se zraněním ještě nesetkal. Nebezpečný je dle mého valgus kolene ispsilaterální, tedy jen na jedné straně, ale ne z hlediska zranění kolene, ale spíše ovlivnění celkové biomechaniky a asymetrie, která může vest ke zranění.

Další důležitou informací je, že ne vše je třeba považovat za valgus kolene, rozhodně ne takový, abychom ho museli opravovat za každou cenu. Tedy spíše je vhodné zde získat vice síly a kontroly v pohybu/ cviku. Jestliže se koleno drží ještě kolem polohy palce, ale jinak vše drží technicky správně, nemusí to být nic podstatného pro náš zásah. Navíc v případě, kdy nejde o nějaké větší zatížení. Problém může být celková slabost, která je riziková, tedy silový trénink je zde velice důležitým prvkem, který stále i v rámci fyzioterapie propaguji dlouhá léta.

Mluvíme o zatížení v pohybu/ výkonu, tím se dostáváme k dalšímu otazníku a tím je častý valgus u sportovců ve velkém zatížení. Vezměme si mnoho dobrých vzpěračů, vezměme si

Usaina Bolta a další skvělé sprintery atd. Jak je možné, že mají valgus kolene při velkém výkonu a je to nebezpečné? Všichni jsme viděli mnohokrát Usaina Bolta jak startuje a jeho kolena jdou dovnitř. Hrozí mu zranění či jeho výkon není dobrý? No, běžte to jemu či jeho týmu sdělit! Ne, je to nejspíše důsledek silné kontrakce kvadricepsu a adduktorů, což však umožňuje větší páku/ kontrakci gluteálních svalů přes jejich počáteční natažení. Tedy takto tito sportovci “nabijejí” gluteální svaly přes silné flexory a adduktory. Jestliže je všude dostatečná synergická síla, pak by neměl být nikde problém. Jestliže by to byl slabý atlet, pak může být. Celý tento “nabijecí” vzor je často vidět u vzpěračů a jak je vidět, nevypadá jako nebezpečný, protože se projevuje u nejlepších výkonů.

Tady u velmi dobrých sportovců a při maximálních výkonech může docházet k valgozitě kolen důsledkem silných kontrakcí adduktorů a kvadricepsu a jde o mechanismus, který může umožnit využít přes cyklus natažení a stažení větší kontrakce gluteálních svalů a tím zvednout větší váhu. V rámci praxe to vypadá, že to pro ně není nebezpečné, nemyslím si ale, že bychom to měli někoho cíleně učit. I v rámci své 3S Diagnostiky učím, že je třeba min. 3 chybné body v testování, abychom považovali tento vzor za chybný a nutný k opravě. Navíc nikdy nevíme, jak skutečně vypadá koleno daného sportovce a jeslti již

nemá nějaké menší zranění.

Tedy valgus kolene nemusí být automaticky nebezpečný, ale je třeba vše otestovat/ diagnostikovat ve všech souvislostech a je třeba znát daný sport. Pro dřep v dolní poloze to nemusí být problematické, ale v rámci výskoku a změny směru to pro jiného sportovce při testování může být velmi nebezpečné, což se I mnohokrát potvrdilo. Tady je třeba zkušeností a znalostí stavu daného sportovce/ klienta.

JAKÝ POSTUP ZVOLIT V NÁPRAVĚ?

 

Na postup v nápravě je mnoho názorů. Sdělím zde své poznatky a poté i to, co vychází v určitých studiích tak, abyste si udělali vlastní postoj.

• Jak jsem mluvil v předešlém odstavci, je třeba brát vše v daném kontextu a souvislostech. Určité malé ochylky a horší formu v držení těla můžeme ignorovat, jestli se nám nikde nic nepotvrzuje jinde a jedinec je dost silný. Častá dnešní otázka je, jestli mohu dokonce trénovat v daném vzoru propadu kolene dovnitř. Jestli je to určitý vzor v daném specializovaném sportu, může být, jinak mi to přijde nesmyslné a u určitých lidí i nebezpečné. Na instagramu to bude mít ale určitě mnoho úspěchu jako vše jiné, šokujicí.
• Rozhodně je v první řadě potřeba zlepšit motorickou kontrolu a zjistit, která poloha v daném cviku může daný stav zlepšit i bez nějakého jiného přesného nápravného zásahu. Mnohokrát se mi stalo to, že když jsem upravil postoj/ mechaniku u dřepu či jinde, nestabilita kolen se zlepšila či zmizela. Může za to právě i zmíněné rozdílné strukturální nastavení v kyčlích, které následně mohou změnit svalové páky a následné zapojení.
• Máme také důkazy, že neuromuskulární trénink může snížit riziko poranění ACL, ale to nutně neznamená vždy změnu kvality pohybu účastníků.  Pokud se podíváme na studii Zebis (2015) zde (Odkaz), vidíme, že kinematika a kinetika související s pohybem se po intervenci nezměnily. Takže zde opět vidíme, že zásah oprava či zaměření mít účinek, který nezmění proměnné, které tak často považujeme za důležité, a přesto je stále kladný terapeutický výsledek.

• Valgus kolene může velmi změnit a zlepšit samotný silový trénink a velmi pomáhají mnohé unilaterální cviky, při nichž se I soustředíme na daný problém. To postupně vice zatěžujeme. Tento jednoduchý postup zlepšil velkou řadu mých klientů společně se zlepšením síly hýždí a dalších oblastí. Cílená síla je lék nad léky!
• Posílení hýždí a to i v kontrolované flexi je velmi účinné a potřebné. Zaměření se na sílu gluteus maximus a minimus je velkým předpokladem zlepšení celého vzoru. Přidejte toto cvičení do vaší pohybové přípravy a upravte váš trénink. http://www.coretraining.cz/2015/10/problematika-a-rozbor-hyzdovych-svalu-v-treninku/ 
• Síla v celé oblasti kyčlí je velice důležitá, slabost m.piriformis, sartorius či gracilis může zapříčinit valgus kolen. Znovu jsme u celkové synergické síly v oblasti kyčlí.
• Udržovat dobrou mobilitu v oblasti kyčlí je velice důležité pro dobrou funkci kolene. Dobrá pohyblivost a elasticita kyčelních flexorů a kotníků (především m.soleus) je velice důležitá. Jestliže chybí mobilita kotníků tak valgus je tímto omezením velmi ovlivněn. Než toto opravíte, zvedněte vaše paty na stupínek. Je několik dalších jednoduchých instrukcí a postupů, které můžete použít, když je vše spojeno s omezením pohyblivosti kotníků či oploštěním chodidel. Více rad na mém kurzu Dřep prehab/ rehab.
• Studie zde (Odkaz) nám říká, že dřep na jedné noze se nejeví jako dobrý nástroj v předpovědi přes kolenní valgus ve spojitosti možných problémů patelofemorálního syndromu. V 3S Diagnostice používáme skok na jedné noze, což je vice osvědčený tradiční postup a vice specifický pro mnohé sportovce.
• Studie zde (Odkaz) nám sděluje, že aplikace kineziotapingu v rámci Valgu kolene měla efekt jen první den, po třech dnech však již měla stejný efekti jako kontrolní skupina. Určité pasivní terapie/ nápravy mohou být určitou podporou, třeba I psychickou, ale neudělají skutečnou změnu.

(Autor: Copyright © Martin Snášel/ Coretraining2018)

Zdroje:

Coretraining.cz

Greglehman.ca

Robbwolf.com

Brettcontreras.com

KneeStrength.com