V souvislostech možných bolestí zad se až příliš mnoho mluví o svalech kolem trupu, svalech, které patří do tzv. lokálních svalů hlubokého stabilizačního systému. V diagnostikách se však s tímto tak často nesetkávám ve spojitosti s bolestmi zad z této určité příčiny tak jako spíše u funkce/ síly hýžďových svalů a kyčlí obecně. Proto je toto zaměření součástí mého konceptu silové rehabilitace FSU, proto již pátým rokem mám celodenní kurz(Odkaz) zabývající se hýžděmi, proto jsem za léta napsal několik článků na toto téma (Odkaz) (Odkaz). Hýžďové svaly a kyčle obecně mají s bolestmi zad velkou spojitost a chování v oblasti trupu je poté často spíše sekundárním efektem než příčinou. V mých funkčních diagnostikách se toto objevuje něco mezi 70-80% klienty, což je dost vysoké číslo a navíc na vysoký počet lidí, kteří mi prošli pod rukama. Jde buď o slabost, ale velmi často jde o inhibici/ kompenzaci hýždí, kdy hýždě nemusí být slabé, ale nejsou schopny plné své činnosti. Potlačený sval znamená, že sval není schopen dostatečné aktivace (nervový signál nedosahuje svalu), to může být I spojeno s kompenzací a chybným vzorem. Slabý sval označuje sval s normální aktivací, ale nedostatečnou silou. Je několik variant v diagnostice, jak zjistit o jakou variantu dysfunkce jde. Inhibice či kompenzace je častý stav, kdy vaše tělo nemůže nebo zapomene, jak správně aktivovat hýžďové svaly, ať už je to způsobeno posturálními nedostatky, špatnou motorickou kontrolou, inhibicí jinými svaly nebo slabostí z nepoužívání. Výsledkem je ztráta schopnosti využívat kyčle efektivně v celé řadě pohybů, což poté nejen zvyšuje stres na vaše záda a vytváří kompresi v lumbosakrální oblasti, ale také zvyšují stres na jiná místa jako jsou kolena, lopatky a ramenní klouby.

Mnozí z nás tráví mnoho času sezením ať v kanceláři, doma či v autě. Málokdo si ale uvědomuje, že když sedíme, jsou jak naše hýždě tak i nervy pod tlakem, kdy nervy poté nejsou schopné efektivní práce, ale mění se celkové napětí v kyčlích. Zvyšuje se tuhost v kyčlích a to v neprospěch hýždí, tedy stahují se kyčelní flexory a vnější rotátory. Svalová vlákna hýždí časem atrofují a mnohdy i přes to, že člověk sportuje, protože když neřeší navrácení síly a funkce hýždí komplexně v rámci zlepšení celého stavu kyčlí, nic moc se nezmění.  Nejde jen o nějaké sezení, ale spíše o celkový pohodlný a pasivní styl života, který dnes žijeme, který poté vice vytváří kritický stav pro pohybový aparát, s kterým se dnes stale vice setkáváme. Naše prababičky přece take hodiny seděly či dělaly jinou práci.

Hýžďové svaly zahrnují gluteus maximus, gluteus minimus a gluteus medius. Tyto svaly ovládají pohyb v oblasti kyčle a kolena. Gluteus maximus se podílí na extenzi kyčle a vnější rotaci a zpomaluje flexi kyčle a vnitřní rotaci. Také pomáhá při abdukci (Kelso, 2017). Další důležitou úlohou, kterou provádí gluteus maximus, je udržovat vzpřímený trup. Gluteus maximus usiluje o zpomalení flexe vašich boků, aby pomohl působit proti tahovému zatížení a zabránil tomu, aby vaše bederní páteř byla příliš zaoblená dopředu či vaše tělo padalo dopředu (Price and Bratcher, 2010). Pokud nejsou vaše hýždě dostatečně silné, aby se mohly plně zapojit, když se boky ohýbají dozadu, musí se vaše páteř příliš ohýbat dopředu a dochází k přetížení. S tím se můžeme setkat např. u dřepu.

Když však delší dobu sedíte, Vaše hýžďové svaly jsou nečinné a jsou v nepříjemné utlačené pozici a je jedno jestli je to na židli či míči. Tedy již toto příspívá k větší potřebné aktivitě kyčelním flexorům, které se navzájem potlačují. Samozřejmě jsou zde další možné věci, které mohou přispívat ke zhoršení stavu: příliš mnoho dominantních cvičení na kyčelní flexory a neudržení síly v hýždích, tuhost a nedostatek pohyblivosti (plná extenze a rotace) v kyčlích, nevhodný a přílišný trénink břišních svalů, nevhodná motorická kontrola a technický nácvik, chybné pohybové vzory, zranění či bolesti v oblasti kolen, kyčlí zad a následná nedostatečná rehabilitace, nevhodné zahřátí/ rozcvičení a nedostatečná či nevhodná pohybová aktivita, celková nečinnost/ slabost…

Kyčle jako hlavní mechanický pohon ve sportu a každodenní činnosti

 

Mnoho lidí si myslí, že bolesti dolní části zad jsou způsobeny problémem v dolní části zad. To má však velmi často nějakou prvotní příčinu. Pohyby každodenního života, sportu a nejvíce způsoby cvičení do výkonu vyžadují, aby se páteř pohybovala dopředu, dozadu, ze strany na stranu a v rotaci (McGill, 2002). Tam všude hrají optimálně funkční kyčle klíčovou úlohu. Při chůzi a běhu se pohybujete ze strany na stranu, jak přenášíte váhu z jedné nohy do druhé. Při sportovních pohybech, jako je golf, tenis a baseball, bojový sport musí být páteř otáčena k dosažení požadovaného pohybu ( Chasan, 2002). Všechny tyto pohyby páteře však vyžadují, aby ostatní části těla dobře spolupracovaly. Při ohýbání dopředu, aby se zvedla váha těla ze země, by měly být kotníky, kolena a kyčle dostatečně flexibilní/ pohyblivé, ale zároveň silné a stabilní, aby pohyb proběhl efektivně a nedocházelo k nevhodnému stresu. Zde kyčle vytvářejí efektivní základnu pro naše záda.

Často vidíme chyby, kdy rotační pohyby páteře nejsou doprovázeny rotačními pohyby v nohách a kyčlích, takže obrovská síla vytvořená rotací při odpálení míčku či kopu není rozptýlená ekonomicky do těla, ale vytváří se stres v zádech či jiných částech těla. Toto je nejen nebezpečné a může postupně vytvořit problém právě v zádech, ale je to i neefektivní pro sportovní výkon. Setkávám se s tím však u mnoha i velmi dobrých sportovců, ať jsou to bojovníci či hokejisté. Pokud nejsou činnosti páteře provázeny správným pohybem ve zbytku těla, musí pak trup a jeho okolní svaly mnohem více pracovat a mohou se tím zranit.

Stejně tak velká část stresu při rotačním pohybu, který zažívá páteř při sportovních aktivitách, je zpomalován svalem gluteus maximus. Když se páteř otáčí nohou na jedné straně těla (např. při zpětném chycení a jeho brzdění nebo při golfu, tenisu nebo baseballu), měla by se kyčel a noha také otáčet, aby nedošlo k stresu z dolní části do zadní části. Vzhledem k tomu, že sval gluteus maximus je myofasciálně připojen ke strukturám páteře a kontralaterálně k pánvi a noze, otáčení kyčle a nohy by mělo tento sval plně aktivovat, aby pomohl zpomalit rotaci trupu (Golding and Golding, 2003). Pokud gluteus maximus ale nefunguje správně, stres z rotačních pohybů se místo toho přenese do bederní páteře a může se objevit bolest zad. O to vice mimochodem take pracují ramena a paže a následně zde dochází k přetížení, které se poté řeší tam, kde není jeho příčina.

Cvičení gluteus maximus způsobem, který posiluje optimální biomechaniku, může zlepšit funkci SI a tudíž vytvořit stabilnější základnu pro dolní část zad. Některé ze svalových vláken Gmax se připojují k sakrotubéroznímu vazu, který se váže od křížové oblasti k sedací kosti. Tento vaz je nazýván jako klíčový vaz, které pomáhá stabilizovat SI. Tedy Gluteus maximus má I zde I lokální roli stabilizační a ne jen globální. Protože tuto oblast drží ve své stabilizaci vazy, svaly a fascie a ty jsou odpovědné za tzv.uzavření síly v této oblasti a tedy správný mechanismus komprese. Když tělo pracuje efektivně, synergické síly v této oblasti jsou adekvátně řízeny a zatížení je možné přenést mezi trup, pánev a nohu.

Bylo prokázáno, že interakce kyčle a páteře je narušena u pacientů s bolestmi dolní části zad při flexi a extenzi trupu.

(Leinonen V, Kankaanpää M., Airaksinen O a Hanninen O (2000))

„Lidé s bolestmi bederní páteře mají často slabé a méně funkční hýždě. Zhoršuje se pohyb a jejich hýždě se dříve unaví „(Kankaanpää et al., 1998)

Pamatujte si, že jedna část těla může působit na jiné části těla. Jak vysvětluji, gluteus maximus je propojen v rámci zadní stabilizační smyčky do thorakolumbální fascie, která pokračuje do latissimus dorsi a latissimus dorsi se vkládá do humeru – článek zde (Odkaz). Takže mechanika ramene může ovlivnit hýždě a naopak. Tedy i problémem s ramenem či jeho slabost může být to, co způsobuje, že se hýžďové svaly jeví při hodnocení hodnocení jako „slabé“.

To je důvod, proč je důležité také trénovat v rámci celých pohybových vzorů. Izolované pohyby mohou být vhodné při zlepšení práce v jednom kloubu a zlepšení síly, ale poté je nutné vše přenést do integrovaných pohybů. Protože I při cvičení ramen/lopatek přímo ovlivňujete a zapojujete hýždě a naopak. Nemá smysl vyloučit trénink určitých částí těla, zvláště pokud cvičíte, abyste byli obecně silní, zdraví a výkonní.

Máme zde ale I stabilizaci do stran, které je vytvářeno o něco menšími svaly gluteálního komplexu – gluteus medius a minimus (Dimon and Qualter, 2008). Jelikož se trup pohybuje zleva doprava, když člověk chodí, běží či skáče, musí se pánev také pohybovat ze strany na stranu. Tento posun pohybu pánve s trupem je zpomalen svaly gluteus medius a minimus kvůli jejich připevnění z pánve na straně kyčle a nohy – článek zde (Odkaz). Když jsou silné a funkční, působí jako brzda pro bederní páteř, chrání je před nadměrným pohybem a stresem. Pokud nefungují správně, může se projevit bolest.

Tedy Vaše hýždě jsou zodpovědné za stabilizaci kyčle, když skáčete, běžíte nebo jdete, pohání Vás a tlačí dopředu. Když jdete po schodech či skáčete do strany měníte směr nebo dáte váhu na jednu nohu, drží vás vzpřímeně. Pokud jsou vaše hýždě slabé nebo je potlačena jejich činnost neuromuskulárně, nedokáží udržet pánev ve správné pozici a nemohou vám udržovat optimálně vyrovnanou stehenní kost. To může způsobit zvýšenou aktivaci nesprávných svalových skupin, které kompenzují nedostatek síly/ funkce v hýždích. Náš mozek vysílá signál na jiné spolupracující svaly, když se hýždě nemohou dostatečně aktivovat, tyto svaly pak způsobí změnu pohybu v kyčlích, což může vést ke zvýšenému stresu a poškození našich kloubů.
Tato změna aktivace a kompenzace často stojí za příčinou bolestí, spasmů a nervových podráždění. Toto nesouvisí jen s bolestmi zad, ale logicky také v souvislosti s bolestmi kolen a kyčlí (např. ITT syndrom).

Jak vidíte, správné fungování celého gluteálního komplexu může pomoci chránit struktury bederní páteře při pohybu v několika rovinách. Naopak jejich chybná funkce a nedostatečná síla velice ohrožují naše záda.

Souvislost bolestí zad a funkce/ síly hýždí ve studiích

 

Souvislost bolesti zad a funkce/ síly hýždí potvrzuje mnoho studií. V první studii vědci srovnávali ženy s anamnézou bolesti spodní části zad s pacienty bez bolestí v anamnéze a zjistili, že výše průměru svalové hmoty gluteus maximus (GM) byla ve skupině s bolestmi výrazně menší. Navíc bylo zjištěno, že počet návštěv týkajících se zdravotní péče související s bolestí zad je významně korelován s průřezovou oblastí GM (menší GM = více návštěv). (Amabile AH, et al. Atrophy of gluteus maximus among women with a history of chronic low back pain. PLoS One. 2017) studie zde (Odkaz ).

V další studii bylo zjištěno, že jednotlivci s bolestmi spodních zad mají větší užitek z programu, který zahrnuje silové cvičení cvičení a mobilizaci kyčlí, a nikoliv jen z programu, který se zabýval pouze páteří. Hlavním cílem tohoto výzkumu může být to, že pokračování v tréninku kyčlí při bolestech v zádech a po vyřešení bolesti může být užitečné z hlediska bolesti a prevence návratu bolesti. (Bade M, et al. Effects of manual therapy and exercise targeting the hips in patients with low-back pain-A randomized controlled trial. J Eval Clin Pract. 2017) studie zde ( Odkaz)

I další studie zde ( Odkaz ) potvrzuje zlepšení stavu u pacientů s chronickými bolestmi zad, když se cvičení zaměřovalo na sílu kyčlí/ hýždí.

Další studie říká, že pacienti, kteří trpí bolestí zad se často vyhýbají bolestivým pohybům a pohybu obecně a následně mají sníženou aktivitu velkého hýžďového svalu a sníženou svalovou vytrvalost. Bolest dolní části zad byla spojena se změnami vzoru v extenzi kyčle a byl narušený lumbo-pánevní rytmus (Leinonen et al, 2000;. Vogt et al., 2003).

Kde můžeme předvídat problém hýžďových svalů ve cvičení či pohybu?

 
Je mnoho náznaků již v tréninku či v běžném pohybu, kde můžete tušit, či to může předznamenávat, že bude problém související s hýžděmi.

• Jedno z častých běžných znamení jsou křeče do hamstringů, které mnozí dostávají při cvičení hýždí či jakékoliv fyzické aktivitě. Pokud jsou hýždě slabé musí hamstringy, ale např. i adductor magnus více pracovat. Mimochodem tím se také zvyšuje napětí do spodních zad či kolen nebo do oblasti třísel. Stažené/ zkrácené svaly v této oblasti nemusí vždy znamenat, že je problém s flexibilitou a protahování může vše spíše zkomplikovat.
• Kompenzace či slabost můžete sledovat u dřepu v mnoha podobách. Za prvé např. když se kolena dostávají do valgózního propadu dovnitř, kde je častá hlavní příčina v hýždích. Další je ohyb trupu dolů, kteroý můžeme často vidět především u slabších cvičenců. Poslední můžete sledovat při dřepu větší bolestivost kyčelních flexorů jako kvadricepsů a kolen namísto hýždí.
• Častý problém můžete vidět při mnoha pohybech pozpátku ať je to chůze, běh či lezení po čtyřech nebo výpad. Dopředný pohyb je většinou bez problémů, ale při pohybu vzad najednou daný člověk ztrácí stabilitu.
• Posturální postavení může hrát samozřejmě také svou roli, především je-li anteverze pánve zvýšená a psoas je stažený a dominantní. To se promítá jak v možné inhibici, tak neschopnosti plné extenze v kyčli viz.video na hip lift zde dole, kde můžete vidět omezení v pohybu.

 

• V klasických testech extenze v kyčli, která je aplikována v mnoha různých cvičení můžeme vidět nejen slabost, ale často i kompenzaci. Buď dochází ke klasickému ohybu/ tedy zvýšení lordózy v bederní páteři namísto stabilní extenze v kyčli či můžeme vidět vyhýbání se extenzi, kdy velmi brzy jde stehno do abdukce a vnější rotace viz. ukázka na videu. Samozřejmě existují i pochybné posuzování těchto vzorů např. v rámci načasování, což jsem popsal zde ( Odkaz).

• Zhoršená schopnost stability na jedné noze má také souvislost s hýžděmi a to nejen s Gluteus medius, ale také s Gluteus maximus. Často tato nestabilita např. jak známe např. s Trendelenburg testu může být kompenzována a nemusí být jasně patrná. To učím také v kurzech diagnostiky.
• …a další

Tipy pro nápravný postup

 

Už vidím, jak nyní si všichni říkají “ skvělé, tak jdeme zatížit/ cvičit hýždě”. Jsou zde ale různá „ale“. První „ale“ je, že je třeba vyhodnotit/ diagnostikovat, kde přesně a jaký je problém. Druhý je správný postup, jaký třeba zvolit při nápravě, což může být také často individuální z hlediska toho, co vyjde z diagnostiky a co je přímo problémem a jaké jsou souvislosti. Záleží také jakého člověka máme před sebou, jak je silný a jak velké jsou motorické schopnosti. Také záleží na cílech. Tedy se budu bavit obecně.

Na co se zapomíná je, že předtím, než začnete vůbec cvičit hýždě a vrhnete se do cvičení, musíte nejdříve připravit podmínky. Je nutné nejdříve hýždě na zatížení připravit, protože nezměnit podmínky by mohlo znamenat I další poškozování zad. ( Cena a Bratcher 2010). Následující „zahřátí možná lépe řečeno “probuzení” můžete vytvořit přípravnými sériemi cvičení složených s nápravných mobilizačních, dynamických a uvolňujících Technik/ cvičení zaměřených především na kyčelní oblast. Ty mohou vybudovat podmínky, aby hýždě zlepšili svou neuromuskulární činnost a pracovaly optimálně a tedy i chránily vaše spodní záda při pohybu I stabilizaci jako takové.

Jestliže zlepšíte stav hýždí a také celkovou mobilitu/ flexibilitu v oblasti kyčlí, je pak třeba navrhovat cvičení v rozumné postupné regresi a progresi a samozřejmě ty, kde aktivita je vysoká. Je vidět velmi často, že někdo provádí sice velmi těžké a intenzivní cviky na hýždě, ale protože není dobrý základ a příprava kyčlí, je buď pohyb kompenzován či hýždě nejsou schopné stále naplno pracovat a mnoho sil se stále dostává pryč. Tedy je velmi důležité připravit celkově podmínky a následně postupovat krok po kroku rozumně. Když budeme následně dělat silová cvičení pravidelně, což je u hýžďových  učíme tyto svaly, jak se aktivují, a to tím, že zlepší neuromuskulární spojení (Dionne, 2017).

Důležité je i být vice variabilní ve cvičení. Gluteus maximus je jak je známo silný extenzor kyčle, ale ve skutečnosti i on samotný poskytuje mnohem více různých funkcí. Pokud sval má různé funkce, bylo by inteligentní trénovat tento sval různými způsoby, stimulovat všechna svalové vlákna a zapracovat tento sval v mnoha funkcí. Zde (Odkaz) jsem psal o hýždích i o různých cvičení i pro Gluteus medius. Studie ukazují zde( Odkaz ), že aktivace hýžďového svalstva může zlepšit práci hýždí v hlavní části tréninku či sportu a následně zlepšit i pohyb. Tedy byste neměli zapomínat na přípravná pohybová cvičení, která mohou sloužit i jako to, co může zlepšit váš pohyb a tedy i výkon, ale současně mohou být i součástí prevence zranění, tedy i bolestí/ zranění zad. Proto je toto všechno součástí našeho diagnostického, ale i nápravného konceptu pro sportovce 3SD (Odkaz).

(Autor: Copyright© Martin Snášel/Coretraining 2018)