Chodí mi mnoho emailů a zpráv s žádostí o pomoc ohledně diastázy rectu abdominis/ rozestupu přímých břišních svalů (DRA). Z pohledu mého velkého počtu diagnostik byla u mne i velká řada žen (v menší míře i mužů) s tímto problémem. Bohužel, celé toto téma je stále opředeno řadou mýtů a polopravd. Díky nim na jedné straně děláme zbytečné naděje, neděláme dobře svou práci a na druhé straně mystifikujeme velký počet lidí, kteří proto tápou. Z toho důvodu bych zde rád sdělil určitá fakta společně se svými poznatky z náprav a pozorování s vírou, že toto vše pak pomůže celé řadě žen v jejich rozhodování a postupu při  problému s DRA.

JE DIASTÁZA ŠPATNÁ A JE CHYBOU?

 

V první řadě je třeba říci to nejdůležitější. Diastáza, neboli rozestup přímých břišních svalů je přirozeně vyskytující jev během těhotenství a určitou dobu ještě po porodu. Bez tohoto rozestupu by se dítě těžko vešlo do břišních útrob. Co ale může být následným problémem, jsou různé související faktory, které ovlivní velikost a hloubku tohoto rozestupu. Když se abdominální linie začne vlivem rostoucího plodu oddělovat, pojivová tkáň, která spojuje pravou a levou stranu břišních svalů, se začne roztahovat a tenčit. Rostoucí děloha a hormonální vlivy relaxinu vytvářejí tuto nezbytnou separaci, která se nazývá diastáza rectu abdominis (DRA).

Studie (Boissonnault & Blaschak 1988) zjistila,  že 27% žen má DRA ve druhém trimestru a 66% ve třetím trimestru těhotenství. 53% těchto žen mělo i nadále DRA bezprostředně po porodu a 36% zůstávalo abnormálně široké po 5-7 týdnech po porodu a dále.

Tedy se jedná o přirozený jev, který je součástí těhotenství a v rámci určité doby po porodu by se měl stav pomalu navrátit více či méně nazpět. Sama o sobě nemusí být překážkou dobrého fungování těla a její spojitost s mnoha problémy či bolestmi může ale nemusí mít spojitost viz studie zde ( odkaz ).

 

 JAK A KDY BYCHOM MĚLI DIASTÁZU TESTOVAT?

Krátce po porodu, tedy 2-3 týdny je ještě velice brzy, abychom posuzovali diastázu střízlivě. Později, kolem 6týdnů, již můžeme zjišťovat, jaký je stav v oblasti břicha. Testování příliš brzy po porodu může být nepřesné, protože retence tekutin a stále zvýšená laxicita tkání  může zkreslovat výsledek. Pokud se vaše DRA neuzavře optimálně 8-12 týdnů po porodu, pak první, co byste měli udělat je začít se pravidelně hýbat/cvičit, upravit stravu a celkově zlepšit podmínky pro napravení stavu. Pokud by se stále nic nezměnilo po 6-12 měsících po porodu, navštivte odborníka. Ten by měl být schopen otestovat především šířku, pak délku, hloubku a také stav/napětí pojivových tkání. Síla a napětí pojivových tkání může být pro posouzení přesnější než pouhé zjištění šířky. Pro přesnější posouzení je dobré také poslat klientku na ultrazvuk.

JE NUTNÉ DIASTÁZU VŽDY NAPRAVOVAT?

 

To je velice důležitá otázka, protože nejvíce rozšířené je to, že musíte nutně vše napravovat, či že vše lze napravit nějakou prací s Core/HSSP. Především je nutné zdůraznit, že pro optimální funkci v oblasti trupu není rozhodně nutné mezeru zcela uzavřít, což potvrzuje i poslední výzkum. Jeden z mých klientů má určitý menší model diastázy již po dlouhou dobu a vše jinak nenaznačuje žádné souvislosti, že by něco bylo neoptimální. Takže častá snaha o naprosté uzavření diastázy je spíše pro daného člověka důležitá z hlediska estetičnosti než samotné funkce v dané oblasti.

V rámci základního zhodnocení k postupu bych vše rozdělil do těchto tří skupin:

1. O diastázu nejde, stav byl špatně diagnostikován. Stává se velice často.
2. Velmi velká část diastáz je přirozený úkaz, kde je zvýšená laxicita tkání, která by se sama měla časem stáhnout a vrátit zpět do původního stavu či do stavu, který není třeba jakkoliv řešit. Studie (Coldron a kol. 2008) změřila vzdálenost v linea alba z 1 dne na 1 rok po porodu a poznamenali, že vzdálenost se výrazně snížila od 1. až 8. týdne a to bez jakéhokoli zásahu (např. Cvičení nebo jiné fyzioterapie) až k úplnému uzavření do prvního roku po porodu. Tedy mnoho z toho, co vidíme v propagaci někoho, jak pomohl nějaké ženě s diastázou, může být docela kontroverzní, protože by se z velké části vše spravilo zpět úplně samo. To, co můžeme dělat, je v tomto případě urychlení či naopak neprovádění špatného/příliš brzkého postupu k různým aktivitám.
3. Třetí typ je druh, kde je stav již komplikovaný, dochází k hernii/výhřezu pojivové tkáně v dané oblasti, která je více či méně volná atd. Tento stav je možné řešit především operací, my sami můžeme pouze zlepšit stav trupu, tedy aby následná rehabilitace po operaci byla úspěšná.

I když všude slyšíme, že operace není nutná, četné studie zde (odkaz), zde (odkaz) dokazují spokojenost s operací.

 

NAPRAVÍME DIASTÁZU ZLEPŠENÍM PRÁCE CORE/ HSSP?

 

Jak dýcháte a aktivujete svaly v koaktivaci v oblasti trupu je jistě důležité a může jistě pomoci k tomu, aby se stav nezhoršoval a může rozhodně pomoci rehabilitaci. Rozhodně však nemůže pomoci zlepšit stav (bod3), který je možný zcela napravit jen operačně. Na druhé straně u skupiny (bod2) bychom mystifikovali mnoho žen tím, že to, co děláme je to, co jim vrátí oddělená políčka zpět, kde se vše děje přirozeně a stačí jakákoliv rozumná aktivita, která je posílí a vrátí tuhost tkání. Určité studie pochybují nad nápravou v rámci aktivace TrA (odkaz), další studie pochybují nad spojitostí s automatickou slabostí pánevního dna a inkontinencí (odkaz ).

Proč je toto omyl? Především všechny břišní svaly (Obliqus externus/ internus, Transversus abdominis) končí v linea alba, tedy žádný z těchto svalů neprochází skrz, aby na to měl přímý vliv. Mezi oddělenými políčky není nic kromě vaziva a pojivových tkání (Fascia transverzalis, pobřišnice), které nemají přímou souvislost s danými svaly, tedy nějaká aktivace transverzu na toto nemá přímý vliv. V první řadě jde o zvýšenou laxicitu pojivových tkání, kterou můžeme ovlivnit celkovou pohybovou aktivitou a samozřejmě schopností těla k regeneraci této oblasti/zahojení dané oblasti. Své místo zde mají také ale i hormonální vlivy. Jistě můžeme zlepšit stav trupu a to v mnoha ohledech, samotná políčka to však v případě časté hernie či zvýšeného rozestupu, ovlivní minimálně. Toto píšu z hlediska mnoha zkušeností s ženami, ale i z menší části s muži, se kterými jsem pracoval nyní v několika posledních letech. Tedy jestliže stav byl pokročilý a spojený s hernií tkání, bylo možné zlepšit jen funkce a obraz celého trupu, stav diastázy však zůstal podobný.

Často také můžeme slyšet o potřebě izolované práce transverzus abdominis či o provádění různých stabilizací s argumentem, že nesmíme zatěžovat Rectus abdominis. Bohužel ve všech základních cvicích i přes neutrální polohu páteře, je Rectus více či méně poměrně dost aktivní. Tedy tento argument také není na místě.

CO MÁ SOUVISLOST S DIASTÁZOU?

– Určité držení těla zvyšuje zhoršení diastázy. Je to zvýšená anteverze pánve, chybný dechový vzor a tuhý hrudní koš. U mužů si všímám velice časté souvislosti s plochými zády, ale zatím nejde o větší počet než 20 klientů, abych mohl problém více posoudit. Rozhodně určití lidé mají vrozené dispozice k rozestupu, což nemusí být automatický problém.

– Velice souvisí, jaký životní styl měla žena před těhotenstvím a v těhotenství. Jestliže byla žena slabá a bez pohybu společně s mnoha dysbalancemi či již narušenými funkcemi v oblasti, mohou se problémy DRA zhoršit.

– Jestliže žena v těhotenství velice přibrala na váze či bylo dítě velké ( nebo 2 a více dětí), může se vše zhoršit. S tím vším souvisí i způsob porodu.

– Souvislost má způsob porodu. Císařský řez, umístění dítěte, komplikovaný porod a vše spojené s určitým držením těla může stav zhoršit.

-Kojení má vliv na ozdravení stavu DRA po porodu, u některých žen je těžké uzavřít diastázu optimální, zatímco oni stále kojí zejména během prvních 6 měsíců.

– Určité nevhodné pohybové aktivity v nesprávný čas mohou zhoršit diastázu.

JAKÉ CVIČENÍ ČI AKTIVITU PRO NÁPRAVU DIASTÁZY?

 

Znovu bych se vrátil k typům DRA 2 a 3. Druhý typ klasického mírného rozestupu by se měl časem napravit sám, ale jistě je dobré nebýt pasivní. Tedy ženám doporučuji pravidelný pohybový režim s pravidelným cvičením základního silového tréninku. Více jsem o všem psal v minulém článku na toto téma zde ( odkaz). Tedy pravidelná chůze v zatížení se může jevit jako ideální aktivita ve spojení s dobře prováděnými cviky v základních pohybových vzorech jako jsou dřepy, kliky, tahy. Velice doporučuji cviky jednoruč či jednonož jak píšu v daném článku.

Jestliže se jedná o typ č.3, může se vše měnit dle hloubky a stavu tkání a výhřezu. Jak jsem psal, zde ,z podstatné části toho cvičení ohledně samotného stavu DRA, moc nevyřešíte. Skutečné řešení je většinou jen operace. Co ale je třeba dělat je zlepšit samotný stav trupu co se týká celkové funkce, držení těla a zlepšení síly tkání. To celkově může zlepšit stav před operací a zlepšit celkový výsledek následné rehabilitace. Rozhodně je třeba se vyvarovat cvičení, která by zvyšovala nevhodný tlak v místě, kde by docházelo k hernii. To se může mírně měnit, v základě však rozhodně ne nějaké sedy lehy, planky (prkna) či intenzivní práci na čtyřech. V rámci cvičení je podobná situace jako u typu 2, jen je třeba postupovat více v regresích a sledovat chování DRA. Na druhé straně jsou nevhodné i často zařazované aktivity v leže na břiše, ať se jedná o nějaké cvičení či dýchání. Zaprvé může snadno docházet k hernii a zadruhé je toto cvičení tak pasivní, že situaci nepomáhá naprosto řešit. Myslet si, že dýcháním a nějakou aktivací HSSP zlepšíte tento stav DRA je rozhodně značně naivní. Jistě zlepšením podmínek můžete předejít zhoršení a pomůžete rehabilitaci po operaci, ale velice často aplikované takto aplikované cvičení na zádech je neefektivní a pro nápravu DRA zbytečná.

( Autor: Copyright ©Martin Snášel/ Coretraining.cz2017)