Nedávno jsem měl v jednom týdnu dvě diagnostiky, které měly podobný závěr. Šlo o přeceňování toho, co se označuje za Hluboký stabilizační systém páteře. |Ano, každý týden mám běžně kolem 4-5 diagnostik a přibývá stále těch, kteří přijdou či jsou za mnou posláni, protože jim někdo sdělil, že jim špatně funguje core/ HSSP, či zde mají nějaké problémy. Následně jsou překvapeni, že najdu něco jiného nebo jim jejich chybné funkce vysvětluji v souvislostech celého těla. V tom týdnu tak nějak přetekl můj pohár trpělivosti, protože se s tím setkávám všude stále častěji. Ano, možná to někoho ode mě překvapí, vždyť se jeho společnost jmenuje coretraining, že?  Ale právě proto již dávno je vše popsáno dosti široce, což si na hlavní stránce zcela dole může každý přečíst a také jestli chceme dělat práci na základě kvality, a nejen pouhé kvantity či slepého marketingu a pocitů, je třeba kritizovat nejen věci kolem, ale i věci své.
Ano, stává se běžnou praxí, že když nic nevím, tak je nejednoduší ukázat na ty „hluboké svaly“ a všichni to, jak se říká, zbaští. Je to věc, které každý věří. Jeden mladý muž, který u mě trénuje již delší dobu byl na prohlídce na jedné klinice a bylo mu sděleno, že je vše špatně a pozdě sepíná, špatně dýchá a má prý ležet na zádech a dýchat do prstů. To vše po době, kdy se dramaticky zlepšil a v rámci celkové stability udělal velmi mnoho práce. Po tomto jsem mu udělal znovu několik testů a nestačil se divit. Nevím, kde co kdo viděl, ale jestli někdo čeká, že všichni budou reagovat stejně dle nějaké neměnné šablony, tak žije na létajícím mráčku a ne v realitě. Kluk reagoval na odpor dobře, krásně se dokázal v trupu zabalit, jeho pohybové vzory byly stabilní a optimálně mechanické, že by se za to nemohl stydět ani profesionální sportovec na tož kluk, který se dostává do puberty.

Z těchto mých zkušeností z diagnostik ( kterých mám nyní přes 1500) a k tomu zkušeností z kurzů a praxe jinde, vidím, jak je toto stále více „horký“ problém. Protože se nám v rámci tohoto tématu otevírá velmi mnoho otázek, které si nikdo moc nepokládá či ho to ani nenapadne si je pokládat, protože nemá zkušenosti či je příliš důvěřivý. Naučili jsme se vše obecně přijímat bez zkoumání, hledání a zjišťování na základě zkušeností a vědecké práce. Otázek je mnoho: Musí být reakce na určité testy, které známe, vždy stejné a v podstatě strojově přesné? Je cvičení na core stabilitu a různé core aktivace prospěšné pro naši prevenci zranění, bolesti? Jsou tzv. „hluboké stabilizátory“ něčím, co nám přináší něco navíc a má smysl svaly nějak rozdělovat? Obliba core/ hssp cvičení a nácviku je založena na mnoha předpokladech a to především těch, že určité svaly jsou pro stabilizaci páteře důležitější a to zejména často zmiňovaný  transversus abdominis (TA) či celkově určité hluboké svaly. Předpokladech, že slabé či chybně funkční břišní svaly mohou vést k bolesti zad. Nebo, že je se třeba zacílit na úžasnou skupinu „hlubokých stabilizátorů“, které dokonce pracují nezávisle na ostatních svalech. Těch otázek je mnoho, ale posloucháme skutečně správné odpovědi? Mnohdy, když jsem se totiž ptal na vědecké práce pro potvrzení nějakých tvrzení či něčích doporučení, že takto se to má dělat na nějakém základě, jsem nedostal odpověď nebo byla silně vyhýbavá.

Představa, že trénink a náprava našeho jádra/core nám má přinášet něco unikátního a skvělého je všudypřítomná a asi by mi to ani nemělo vadit, ne? Ale vadí mi to, protože bychom měli umět člověka optimálně vyhodnotit nejen na základě nějakých pocitů a toho, že někdo něco tvrdí, ale především na základě vědy, tedy skutečných a hmatatelných důkazech. To vše spojené se zkušenostmi, které může někdo doložit. To, jestli mám co říci a doložit, ať každý vyhodnotí dle svého.

Velice podstatnou skeptickou prací, kterou jsem při posledních kurzech Core level 1 předkládal je The myth of core stability od Ledermana, kde se šířeji rozebírá pojem core stability v mnoha jeho mýtech. Zde se můžeme např. dočíst, že většina života vyžaduje pouze minimální aktivaci jádra svalstva. Při chůzi a dalších podobných aktivitách máme velmi malá procenta aktivity břišních svalů (kolem 5%). Během stání jsou to na obou stranách trupu ještě menší procenta ( kolem 1%). I během zatížení či pohybu do předklonu se procenta zvedají jen mírně. Když vidíme, jak málo aktivace vyžaduje oblast jádra, jaká kolerace je tam pak ve vlivu na bolest? Osobně jsem se setkal s lidmi s dobře fungujícím trupem s problémy/bolestmi a na druhé straně s lidmi, kteří zcela neprošli klasickými testy a nic jim nechybělo.

Tato práce od Ledermana vyvrací ještě další mnohé otázky core stability, tedy např. že slabé svaly trupu, slabé břišní svaly a nerovnováha mezi jednotlivými skupin svalů trupu nejsou vždy automaticky patologické, jsou to jen normální variace. Toto bych velmi zdůraznil, protože dnes se cokoliv, co není v nějakém normálu (rozuměj vykládané doktríny) pokládá za patologické/chybné.

Dále práce vyvrací rozdělení svalů jádra na vnější a vnitřní, kdy vyvrací to, že by slabé břišní svaly vedly automaticky k bolestem zad. Vyvrací dokonce to, že by cvičení na core stabilitu bylo to podstatné či účinnější než jiné formy cvičení.

CVIČENÍ, CORE STABILITA A STUDIE

Všichni mají dnes automatická tvrzení a odpovědi, ale nyní se podívejme, co nám říká mnohý výzkum. Jedna studie zde: (odkaz) ukázala, že stabilizační cvičení pro osoby bez bolesti mající slabé jádro nesnižuje budoucí pravděpodobnost bolestí zad.

Další studie zde ( odkaz) došla k závěru, že cvičení na core stabilitu produkovalo jen krátkodobé zlepšení v globálním dojmu zotavení a pohybu, ale ne v ohledu bolesti. Další studie zde (odkaz) došla k závěru, že cvičení na core stabilitu není nějak významnější než obecná posilovací cvičení.  To samé potvrzuje další studie zde(odkaz), která zkoumala 2 skupiny lidí ( celkem 68 osob) , kde nedošlo mezi zdravou skupinou ani skupinou pacientů k žádným významným rozdílům. Závěr zní, že přidání stabilizačních cvičení do běžného balíčku nemělo dostatečný přínos.

 Jak vidíme sami i z hlediska bolesti zad se zdají být mnohé aplikace kolem stabilizačních cvičení všeho druhu mnohdy stejně účinné jako obecné cvičení. Rozhodně je jistě potřeba analyzovat příčiny problému a zjistit v jakém stavu pohybový aparát a jeho funkce jsou a dle toho pracovat v celkových souvislostech. Jestliže aplikujeme jen na základě obecné mobility či stability pro daného člověka, určitý výsledek může vzniknout jen na základě placebo efektu. Abychom byli spravedliví, tak účinek tréninku na core stabilitu / hssp byl prokázán, ale otázka je, kde jsou jak velké účinky a jak jsou klinicky významné samy o sobě. Náprava by měla být vždy komplexní prací s důrazem i na mechaniku pohybu, sílu ale i mnoho dalších faktorů, které mohou s problémem souviset.

CORE STABILITA A PREVENCE

Jednoznačné důkazy prokazující souvislost mezi nestabilním jádrem a zraněním jsou nedostatečné. Nicméně, skutečně mnohostranné programy prevence, včetně core stabilizačních cvičení se zdají být  při zranění končetin efektivní. Zde je studie (odkaz), která analyzovala odborné práce mezi roky 1980 – 2012.

Závěr této studie (Odkaz) říká, že kombinace cvičení core stability s obecným cvičením byla účinnější než obecná cvičení pro pacienty se segmentální nestabilitou bederní páteře. Vše bylo doloženo rentgeny. Studie však doplňuje, že je třeba dalších studií, aby bylo zjištěno, zda zlepšení bederní nestability koreluje s klinickým zlepšením.

Rozsáhlá studie zde (odkaz) zahrnující 414 účastníků ukázala, že cvičení na core stabilitu byla lepší než obecné cvičení pro snížení bolesti v době krátkodobého sledování. Nicméně, nebyly pozorovány žádné významné rozdíly mezi cvičením na core stabilitu a obecným cvičením při snižování bolesti po 6 měsících.

Tato práce zde (odkaz) nezjistila žádné rozdíly v oblasti dolní části zad u těch, kteří dostávají tradiční a stabilizační cvičení. Nicméně, práce uvádí, že psychosociální faktory a lepší povědomí o problémech zad bez ohledu na cvičební postup vykazuje zlepšení.

Tedy máme mnohé koncepty s důrazem na stabilizaci, které se nám mají ukazovat jako preventivní či nápravná, ale k dispozici žádné takové výhody ve srovnání s tradičními cvičeními nejsou zjevné, nebo jsou sporné. Co se rozhodně potvrzuje, je kombinace mnoha faktorů a vlastního vzdělávání, které mohou redukovat podmínky a i psychické příčiny, z nichž mohou vznikat problémy se zády či zranění.

CORE / HSSP – TIMING A AKTIVACE

Na konci devadesátých let prováděl Hodges a Richardson výzkum v rámci aktivace svalů trupu u jedinců s chronickými bolestmi zad. Viz. Studie zde (odkaz). Hodně z jejich výzkumu bylo zaměřeno na zpožděnou aktivaci Transversus abdominis (TA) u těchto chronických pacientů. Jejich závěr z této z jejich pohledu neefektivní svalové stabilizace bederní páteře zněl tak, že je třeba se zaměřit na TA a  zlepšit zpožděné načasování kontrakce TA. Viz. Studie zde (Odkaz).

Nedostatek bederní stabilizace zde byl vysloven v souvislosti s důrazem na hlubší svalové skupiny, s primárním zaměřením na TA. To vedlo k hromadnému provádění cvičení ke stabilizaci bederní páteře a zlepšení nástupu aktivace TA a dalších svalů trupu pro snížení nestability  a bolesti.

Jejich práce rozdělovali svaly na vnitřní a vnější i z hlediska jejich prospěšnosti (Hodges PW, Richardson CA. Feedforward contraction of transversus abdominis is not influenced by the direction of arm movement. Exp Brain Res. 1997). Jejich práce tvrdily, že hluboké břišní svaly jsou řízeny nezávisle na ostatních svalech trupu (Postural and respiratory activation of the trunk muscles changes with mode and speed of locomotion. Gait Posture. 2004). Mohli jsme se setkat s tvrzením, že u lidí zdravých funguje TA správně a stáhne se ještě před pohybem oproti chronickým pacientům s bolestmi zad, kde aktivace TA slábne (Changes in Recruitment of the Abdominal Muscles in People With Low Back Pain: Ultrasound Measurement of Muscle Activity 2004).

Jednu z prvních otázek, na kterou bychom se měli ptát zní, je opožděný timing příčina nebo účinek bolesti? Pokud se totiž jedná o doprovodný efekt, důraz na aktivaci se může zdát jako bezvýsledná snaha. To je důvod, proč musíme klást důraz více na výzkum než na teorii jako ukazatel účinku.

Dále můj názor je takový, že rozdíly načasování, které se mnohdy ukazují, jsou skutečně subjektivně vyhodnocované a jejich posouzení může být sporné. Můžeme se zde často bavit o naší vlastní zkušenosti a způsobu posouzení. Jestliže však dané načasování nezmění nic na viditelné stabilizaci v pohybu a samotném držení, k čemu je dobrá? Kde se skutečně ukáže tak, aby byla dobře a přesně změřitelná? Osobně si myslím, že jestliže chci zlepšit načasování, musí vše být v koleraci s následným zlepšením motorické kontroly a přenosu do síly, jinak je vše zbytečné. Je tedy vhodné, aby měřítkem práce jádra byl funkční přenos do pohybových vzorů, ne jeho lokální hodnocení. Samotné jeho ovlivnění s bolestí je více než pochybná.

Jak je na tom samotný Transverzus abdominis (TA)? Vezmeme to stručně.

– Zde je jedna ze studií (Odkaz), že by TA spolupracoval dříve před pohybem paží.

– Další studie zde (Odkaz) nám sděluje, že  TA cvičení nezvyšuje tuhost stydké kosti.

– Studie (Vasseljen et al (2012) zde (Odkaz) došla k závěru, že změny v aktivaci hlubokých břišních svalů byly stejné po 8 týdnech cvičení na  core stabiliu jako před ním.

– Studie (Moreside et al (2013) zde (Odkaz), zjistila, že načasování svalů zůstalo u lidí z bolestmi zad i přes subjektivní zprávy o zlepšení, beze změn.

– Studie (Mannion et al (2012)  zde (Odkaz) zjistila, že cvičení na základě klasického core nácviku z Australského výzkumu nepřineslo žádné změny v oblasti břišních svalů. I když došlo k určitým menším zlepšením, nedošlo ke změnám v aktivaci svalů.

ZÁVĚR

V knize „Moving differently in pain“ se píše:“ „Změny v chování jiných svalů jsou pro jedince jedinečné v případě činnosti a chování. To je nejčastější u složitých systémů jako je oblast trupu, kde svalový systém má značnou redundanci„

Tělo nemá stereotypní chování, které by bylo možné obecně aplikovat pro všechny. Tělo může rozličně reagovat v rámci mnoha faktorů, ať jde o genetické vlohy, pohlaví, strukturální faktory, rozdílnost tkání, individuální způsob držení těla, pohybových vzorů, velikost svalové síly a dalších schopností. Dále i faktorů životního stylu (spánku, úrovně aktivity, sedavý způsob chování, strava, vitalita) a psychické faktory, které jsou rozmanité a mají velký vliv na to, jak se tělo chová. Tím vším chci říct, že je třeba respektovat individualitu, která může mít rozdílné, a ne stejné reakce a funkce v určitých oblastech. Neexistuje tedy rozhodně jeden správný způsob, který má být pro nás v určitých aktivací a posuzování 100% měřítkem.

Z hlediska studií je celé téma core stabilizace stále otevřenou knihou, tedy je těžké udělat jednoznačný závěr. I právě proto je třeba být ve střehu a nedat na jednoduché závěry a hesla, s kterými se den co den setkávám. Je třeba rozdělovat, jestli se bavíme o core síle či nápravě stabilizačních funkcí, tedy nápravě (viz.odkaz). Jestliže se však bavíme o nápravě, je třeba dobře posoudit a vyšetřit důkladně celé tělo i s anamnézou a nepřiklánět se k jednoduchým závěrům. Často jsou problémy v jiných místech, kde chyby v oblasti trupu jsou jen souvislostí, ale ne příčinou.

Článkem jsem rozhodně nechtěl vyvrátit potřebu core stability, ale chtěl jsem zdůraznit potřebu mít otevřené oči a uši a snažit se posuzovat tělo a jeho funkce v opodstatněných souvislostech a ne podléhat jednoduchým závěrům. Stále více se setkáváme s tím, že nám někdo tvrdí, že to a to ve cvičení či pohybu musíme dělat tak či onak, protože se něco děje, mění, lépe aktivuje, má lepší silový přenos. Je důležité se ptát: Je to skutečně tak? Jsou na to důkazy a jaké? Jsou na to studie? Jakou máte praxi v dané činnosti/ práci/ tréninku? Jaké máte výsledky při tom či onom a jak vše můžete doložit?

Protože jsem si tyto otázky pokládal, dnes používám v diagnostice a i v mé nové 3S diagnostice pro sportovce testy jiné/své či určité testy po letech  jinak posuzuji. Pro to dnes vkládám více důrazu na stabilitu a sílu jako celek, na individuální pohybové vzory a především vhodnou mechaniku pohybu, která se v rámci zatížení a mnoha rozličných situacích může měnit a není možné ji posuzovat obecně dle určitého jednoho konceptu. Proto se dnes snažím vnímat člověka více individuálně a posuzovat celek, hledat příčinu, což je mnohdy těžké. Snažme se o to společně, snažme se o to, aby naše práce byla kvalitní a měla skutečné výsledky.

(Autor: Martin Snášel ©coretraining.cz 2017)