O tom, že je len malá korelácia medzi štrukturálnym poškodením chrbtice a bolesťou sa písalo už veľa. Častým príkladom v praxi sú vystrašení pacienti s tým, že majú zničenú chrbticu s  herniami a protruziami diskov. Treba si uvedomiť, že v  pokročilejšom veku
(a možno aj ja mám, kto vie J ) je tento nález bežný a nemusí spôsobovať symptomatólogiu (Brinjikji 2015). Nemôžeme jednoznačne tvrdiť, že bolesť je z toho a z toho dôvodu. Zobrazovacie metódy ako MRI, RTG, CT majú byť naším pomocníkom a nie pánom. Samozrejme, sú pacienti, u ktorých je hernia alebo protruzia skutočne hlavným problémom, hlavne pokiaľ je sprevádzaná koreňovou iritáciou. Opäť je potrebné individuálne zvažovať každú terapiu. Bolesť je viac komplikovanejšou problematikou ako by sme si mohli myslieť (Piják 1984). Bolesť je  subjektívny vnem, preto je problém objektivizovať bolesť a hlavne efekt daných terapií (fyzikálnych, cvičenia, operácií). Často sa používa tzv. analógová 10 stupňová škála. Problémom je to, že pacient nemusí vedieť rozlišovať viacero stupňov bolesti (Piják), a tak isto môže byť problémom vytvorenia placebo skupiny, a tiež veľa metodík nespĺňa kritéria medicíny založenej na dôkazoch. Preto v zahraničí začínajú pribúdať skupiny propagujúce fyzioterapiu založenú na dôkazoch (evidence based physiotherapy).

Ramenný pletenec je tvorený viacerými kĺbmi, medzi ktoré patrí art. humeri, art. acromioclavicularis, art. sternoclavicularis, scapulothoracalne spojenie, subacromialne spojenie. Medzi mäkké tkanivá patrí labrum glenoidale, ligamentá (coracohumerale, glenohumeralia, coracoacromiale, coracoclaviculare). Medzi svaly manžety rotatorov patrí m. supraspinatus, m.infraspinatus, m.teres minor, m.subscapularis. Rozsah pohybu v art. humeri do elevácie je udávaný okolo 120 stupňov. Doplnenie úplnej elevácie cez abdukciu je spojené s rotáciou lopatky. Od 30 do 170 stupňov prebieha pohyb humeru voči rotácií lopatky v konštantnom pomere 2:1. Tento jav označujeme ako humeroscapulárny rytmus. V základnom postavení je lopatka odklonená od frontálnej roviny asi o 30 stupňov. Kostný výbežok nazývame acromion. Podľa Gurína rozoznávame tri druhy akromionu. Rovný má cca 17% populácie, oblý má cca 45% populácie, hákovitý má cca 39% populácie. Samozrejme, štatistické zaradenie nič nerieši. Každý z nás môže patriť do inej skupiny (Gurín). U hákovitého typu acromionu sa najčastejšie udáva poškodenie manžety rotátorov
Ako som spomínal v úvode článku, pokiaľ sa jedná o štrukturálne abnormality a klinický stav, tak sa vo väčšine prípadov rozoberá iba chrbtica. Ako to je však s inými časťami pohybového aparátu? Na túto otázku sa snažila nájsť odpoveď štúdia od Girisha (2011). Vyšetrovaných bolo 51 probandov vo veku od 40 do 70 rokov. Probandi nemali bolesť ramenného kĺbu. Pozorované boli časti ako acromioclaviculárny kĺb, manžeta rotatorov, subacromialna burza, dlhá hlava bicepsu a labrum. Aké boli výsledky štúdie? 78% pacientov malo zmeny subacromialnej burzy, osteoartritídu acriomioclavicularneho kĺbu malo 65%, tendinózu m. supraspinatus malo 39%, tendinózu m. subscapularis malo 25%, čiastočne poškodenie burzovej strany m.supraspinatus malo 22%, abnormality labra boli prítomne v 14% prípadoch. Na základe tejto štúdie je nutné voliť opatrnosť pri hodnotení zobrazovacích metód a hlavne korelačno-kauzálny vzťah ku bolesti a symptomatológii pacientov. Nenechať sa vystrašiť obmedzovaním cvičenia. Každý človek je individuálny, treba si uvedomiť, že za bolesť môžu veľa krát tiež ťažké deformácie, preto treba vždy vychádzať v kontexte toho, čo je prospešnejšie pre pacienta. Podobne efekt operácií je v mnohých prípadoch ťažké hodnotiť prvkami EBM (evidence based medicine), preto vždy treba ceniť názory skúsených lekárov v oblasti. Tiež nikdy nezabúdať vyšetriť okolité štruktúry (Gurín), najmä cervikálnu chrbticu, ktorá môže vo veľa prípadoch imitovať bolesť ramena. Preto je potrebná podrobná diferenciálna diagnostika bolestivých stavov, tak isto správne nastavenie lopatky pri cvičení ovplyvní pozitívne držanie cervikálnej časti. Základom dobrého vyšetrenia je tiež kvalitné odobratie anamnézy. Netreba zabúdať, že anamnéza má byť vodítkom k správne zvolenej terapii a nie k tomu aby sme všetko zvalili na zistený problém. Tak isto manuálne vyšetrenie by sa malo riadiť prvkami EBM. Každý fyzioterapeut a dobrý tréner by mal ovládať jednoduché vyšetrenie. V praxi sa bežne používajú hodnotenia ako Cyriaxov bolestivý oblúk, kde stupeň abdukcie môže značiť problematickú časť. Zaujímavé by bolo porovnať dané poznatky s nálezmi MRI, aj keď už vieme, že patológia MRI, eventuálne ultrazvuku, nemusí znamenať nutne klinický prejav.
Cyriaxov bolestivý oblúk

• 30 – m.supraspinatus
• 60 – subacromialna burza
• 120 rotátorová manžeta
• 180 – akromioclaviculárny kĺb

Ďalej sú používané testy ako test padajúceho ramena, test impingement syndrómu podľa Neera, apprehension test, empty test, rockwoodov test, yeargasonov test, speedov test, ale ďalej sú možné ďalšie testy na diferenciálnu dg. inej patológie, ako testy na tenisový lakeť, golfový lakeť, študentský lakeť, napínacie manévre pre. n. ulnaris, n.medianus, n, radialis , Adsonov test, Valson test, Spurlingov test, Lhermittov príznak.

Pri voľbe cvičenia je možné využívať široké spektrum metodík. Dobre prevedené cvičenie bude mať význam vždy a je jedno, či to bude DNS, FMS, PNF, ACT, AGR, PIR alebo Pilates.

Akurát môj názor je, že je dôležitejšie sústrediť sa na kvalitu ako kvantitu. Je nemožné vytvoriť „metodiku“, ktorá by obsiahla osobitné problémy každého pacienta. Tak isto si uvedomovať pojmy ako tréner a fyzioterapeut. Podľa niektorých dva rozdielne pojmy, ktoré sa vylučujú. Čo ak nie? Dobre aplikovaný silový tréning má svoje opodstatnenie pri posturálnych problémoch. Tak isto zle aplikovaný tréning narobí veľa problémov. Tréner a fyzioterapeut sa nemusia navzájom vylučovať. Prax vo väčšine prípadov ukazuje opak, avšak konštruktívne kritiky oboch strán sú vždy vítane.

Tiež treba poznamenať, že bolesť môže mať vo veľa prípadoch neurogénny zápalový pôvod (Piják 1984), a tiež, že držanie tela je riadenie centrálnou nervovou sústavou. Zaujímavé sú myšlienky, že sval sa sám neskráti a nevytvorí sa v ňom trigger point, ale hlavným problémom je práve CNS (Andreánsky). Pokiaľ je problém v CNS je ťažké ovplyvniť posturálny systém správnym smerom (Kmeť). Akurát treba poznamenať, že takýchto pacientov je zlomok. Ale aj pri takýchto pacientoch má cvičenie význam. Tiež netreba zabúdať na prepojenie pohybového aparátu a správnej výživy, na čo poukázal už svetoznámy Weston Price.

(Autor: David Líška © coretraining2016)

 

Použité zdroje:

1. Brinjikji W¹, Luetmer PH², Comstock B³, Bresnahan BW⁴, Chen LE⁴, Deyo RA⁵, Halabi S⁶, Turner JA⁷, Avins AL⁸, James K⁴, Wald JT¹, Kallmes DF¹, Jarvik JG⁹. 2015 Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25430861

2. Girish G¹, Lobo LG, Jacobson JA, Morag Y, Miller B, Jamadar DA. 2011 Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21940544

3. Piják MR.

https://www.facebook.com/MichalPijakMDPersonalizedPaleoNutrition/?fref=ts
http://www.rehabilitacia.sk/content/view/15/40/lang,sk/
4. http://cdn.snappages.com/06sfd2/assets/96824_309930_1266667540.jpg

http://www.sempersa.sk/data/Blogy/wirbelsaeule.jpg