Držení těla je jednou z nejčastějších věcí, kde většina lidí hledá příčiny svých bolestí a problémů. Existuje spousta kurzů a konceptů založených na posturální korekci/ nápravě, které vám slibují, že úpravou těla zmizí Vaše bolest. Asi denně můžete vidět na sociálních médiích různé posturální přeměny, které mají velkou odezvu, protože si to lidé spojují s tím, jak je danému člověku lépe a nic ho netrápí.

Je však toto všechno založeno na celkovém výzkumu? Je bolest problém držení těla či spíše problém s pohybem? Způsobuje anteverze pánve či větší křivky páteře bolesti dolní části zad? Způsobuje protrakce ramen, předsun hlavy bolest ramene či krku? Může být určité držení těla následkem a ne příčinou bolesti? Existuje skutečně nějaké ideální držení těla? Otázek je velmi mnoho.

Není se samozřejmě co divit, že naprostá většina lidí si myslí, že na držení těla velmi záleží, když I samotní fyzioterapeuti si to myslí.  Ve studii z roku 2019 (Korakakis et al. 2019) bylo několik stovek z nich požádáno, aby ohodnotili důležitost optimálního držení těla v sedě a ve stoje, a 65 % to považovalo za velmi důležité (a dalších 28 % to zařadilo těsně pod to). Vtipné na tom ale je, že se zcela neshodli v tom, jaké jsou přesně ty pozice, ale všechny varianty zdůvodnily podobně.

 

EXISTUJE NĚJAKÉ IDEÁLNÍ DRŽENÍ TĚLA?

Hned na začátku je důležité říci, že nemáme bohužel žádný zlatý standard pro to, co je dobré a špatné držení těla. Takže to, na čem lidé zakládají svůj opravný nebo posturální cíl je dáno spíše na základě rozšířených informací, které se předávají. Mnoho lidí tedy dělá závěry spíše na základě určitých zkušeností či informací, které někde či od koho slyšeli či četli. To však není moc věrohodné a vědecké.

Samotná teorie o dobrém držení těla nevznikla na základě celkové evidence, ale na základě ideálu, který se autorům zdál biomechanicky nejlepší. V roce 1952 navrhli (Kendall, Kendall a Boynton), z kterých poté mnoho dalších osobností vycházelo ve vlastních pracích a postupech, důležitost posuzování standardu pro držení těla/ postury.

Zajímavé ale je, že po vyšetření 2000 lidí, které považovali za „normální“, se rozhodli založit standard pro optimální držení těla na ideálu a ne na průměru zjištěném ve studii. Ani vyobrazený model neodpovídal standardu ve všech ohledech. Jak sami popsali “Standardní držení těla, jak je používáno a popsáno v tomto textu, odkazuje spíše na ‚ideální‘ držení než na průměrné polohy, které byly identifikovány… Poloha ve stoje může být považována za složené zarovnání subjektu ze čtyř pohledů, zepředu, zezadu, z pravé a levé strany. Jde o postavení a vyrovnání kloubů a částí těla.” NENÍ PRAVDĚPODOBNÉ, ŽE NĚJAKÝ JEDNOTLIVEC DOKÁŽE SPLŇOVAT STANDARD V KAŽDÉM OHLEDU. VE SKUTEČNOSTI AUTOŘI NEVIDĚLI JEDNOTLIVCE, KTERÝ VE VŠECH OHLEDECH ODPOVÍDÁ STANDARDU.

 

NASTAVENÍ PÁNVE A PÁTEŘE

 

Podívejme se na běžný posturální problém, jako je přední sklon pánve. Pokud se podíváme na prevalenci v normální asymptomatické populaci (lidé bez bolesti), má ji obrovských 80 % lidí! Což nám sděluje to, že různé úhly anteverze kolem 10-15° jsou normální a to I když se u mnohých může zdát, že jsou moc prohnutí apod. (Herrington 2011). Klíčové slovo je zde asymptomatické, protože je nepravděpodobné, že by z toho měli nějaké problémy. Myšlenka, že přední sklon pánve přispívá k bolesti zad zvýšením bederní lordózy obecně není v důkazech podpořena a máme na to dost evidence. Studie zde (Nourbakhsh et al. 2002) dospěla k závěru, že “ svalová vytrvalost a slabost jsou spojeny s bolestmi zad a  strukturální faktory, jako je velikost bederní lordózy, sklon pánve, nesoulad v délce nohou a stavu zkrácení břišních svalů, hamstringů a iliopsoasu, nejsou spojeny s výskytem bolestí zad.”

Již v roce 1990 zkoumali ve studii (Heino et al. 1990) souvislost mezi rozsahem extenze kyčle a nastavením pánve a zjistili, že úhel něčího sklonu pánve a jeho bederní křivka spolu jednoduše nesouvisí! Takže pohled na polohu pánve nám říká velmi málo o tom, co se děje v bederní páteři.

Velmi podobná studie vznikla v roce 1987 ( Walker et al. 1987), která přinesla velmi podobný výsledek a to že “ Výsledky ukazují, že bederní lordóza, sklon pánve a funkce břišních svalů při normálním stoji spolu nesouvisí.”

V další studii (Murrie et al. 2003) zkoumali vztah bederní lordózy ve vztahu k bolesti a jak zjistili rúzné formy křivek u různých lidí, tak zjistili, že lidé s bolestmi častěji mají spíše sníženou bederní lordózu. Zajímavé na tom je, že ani to autoři nepovažují za něco, čeho se můžeme držet v posouzení.

Je také dost těžké posoudit, co je normální nastavení a co ne, protože NORMÁLNÍ pánevní variace v morfologii znamenají, že cokoliv si myslíte, že hodnotíte, nemusí být skutečným odrazem toho, co se skutečně děje. V této studii (Preece et al. 2008) našli velké variace v nastavení pánve a to, že nejvíce se lidé v nastavení pohybují kolem 10-15°předního sklonu. Další úhly však byly také u lidí bez bolestí, což ukazuje, že to, co najdete v nastavení pánve, není tak moc důležité, protože si nemůžete být jistí, co je normální a co ne.

 

KRČNÍ PÁTEŘ A PROTRAKCE RAMEN

 

Protrakce ramen je označení držení ramen ve různě vysunuté poloze vpřed a je spojována s mnoha problémy a bolestmi v oblasti ramene a krku. Když půjdete k doktorovi s bolestí ramene, jistě se současně dozvíte, že máte také protrakci ramen. Je to celkem časté, protože jeho výskyt je velmi běžný.   Podstatné je, že když se podíváme na celkový výzkum, tak vidíme, že protrakce ramen společně s flekčním držením těla je maximálně spojována s omezením rozsahu pohybu, ale nikoliv s bolestí ramene, což nám sděluje studie zde (Bullock 2005). To v podstatě stejné nám potvrzují 2 další studie (Barrett et al. 2016; Thigpen 2010).  Výzkum I ukazuje, že ovlivnění bolesti cvičením je nezávislé na ovlivnění omezení či držení těla v oblasti ramene. I když cvičením můžeme samozřejmě změnit postavení ramene, , což se v této studii zde ( Ruivo 2016) potvrdilo, samotná tato změna držení těla nemá vliv na bolest.

Tedy neoznačujme něco v držení těla za problém či chybu jen na základě zavedených předsudků a pomyslného ideálu držení těla a snažme se člověku pomoci změnit ty věci, které skutečně můžeme s bolestí či jinými problémy spojovat.

Další klasikou jsou bolesti ramen a držení hlavy v předsunu, což je spojováno s protrakcí ramen. Opět vidíme nedostatek jasného spojení mezi pacienty s bolestí a bez bolesti, což vidíme ve studii (Lewis et al. 2005), kde nevidí toto spojení se subakromiální bolestí ramene. Zároveň máme studii ( Greenfield et al. 1995), která zkoumala podobné vztahy a zjistila, že “ Závěry týkající se vlivu držení těla na poranění ramene jsou neprůkazné na základě několika matoucích proměnných, které mohly ovlivnit výsledek.” ,

Nebo zvažte tuto studii koordinačních cvičení pro krk ( Röijezon et al. 2008). Ta ukázala, že cvičení měla přesně zamýšlený účinek na koordinaci a držení těla… ale vůbec žádný účinek na bolest krku.  Jaký má tedy smysl cvičení na držení těla, když ve skutečnosti nepomáhá s problémy s bolestí? Možná žádný.

Kvalitní studie z roku 2021 (Richards et al. 2021)  na stovkách mladých lidí ukázala, že během pěti let měli méně bolesti krku, pokud měli klasickou pozici předsunu hlavy. Bylo to pro ně dobré . Naopak vzpřímené držení těla bylo spojeno s větší bolestí krku. Rozdíl nebyl velký, ale byl to rozdíl přesně opačným směrem, než stále slyšíme ve spojení s horním zkříženým syndromem. Obecně většina studií na základě horního zkříženého syndromu se soustředily na to, zda je možné změnit postavení hlavy nebo ne, ale ne na to, zda je skutečně třeba to změnit, nebo ne v rámci vztahu k bolesti.

Podle souhrnných výsledků deseti různých výzkumů téměř jistě není hrudní kyfóza příčinou bolesti ramene (Barret et al 2016).  Velká studie kyfózy z roku 1994 u starších žen také nenašla žádnou souvislost: ani 10 % s nejhorší kyfózou nemělo „podstatné chronické bolesti zad, invaliditu nebo špatné zdraví“.  Prostě tam není nic takového, co by asi všichni spojili a našli.(Ettinger et al. 1994)

Na téma protrakce ramen, hrudní kyfoza, předsunu hlavy a bolesti jsem napsal větší článek zde, kde (Odkaz), kde najdete další informace a výzkum.

 

HODNOCENÍ KŘIVEK PÁTEŘE

 

Velmi častá věc ohledně držení těla, s kterou se setkáte je určitě úroveň křivek páteře. Tedy, že posuzujete, jestli má někdo větší či menší prohnutí ve spodních zádech a to podobné v hrudní páteři. Tyto hodnocení se provádějí všude na světě a dle úrovně zakřivení svých zad se dozvíte, zda máte či nemáte problém. V podstatě Vám sdělí, že máte problém I když si na nic nestěžujete a nic vás netrápí. Myšlenka spočívá v tom, že zvýšení (a někdy snížení) bederní křivky zvyšuje bolest zad.

Problém však je v samotném základě v tom, že vůbec hodnocení těchto křivek je pochybné, jak např. ukazuje studie zde (Schmidt et al. 2018). Autoři zkoumali variabilitu držení těla ve stoje u 400 lidí, 332 bez bolesti a 83 s bolestí v bederní páteři. V tomto výzkumu zjistili, že lidé neustále své pozice mění a I když daného člověka několikrát postavíte do stejné pozice, křivky páteře jsou jiné.  Autoři ve svých slovech uvádějí „ stání je vysoce individuální a špatně reprodukovatelné“.

Problém mnoha lidí a podobně i těch, co provádějí diagnostiku je také to, že se soustředí často na něco, co není problém, ale ztrácíte tím soustředění na něco jiného, co by mohlo být více důležité, protože jste zaslepeni nějakým přesvědčením či postoji.

Tento článek zde (Claus et al. 2016)  ukazuje, že asymptomatičtí lidé, 50 z nich, při sezení skutečně často ohnou do flexe páteře. Při 10minutovém sezení se úhly páteře ohnuly o 24 stupňů v bederní a 12 stupňů v thorakolumbálních oblastech vzhledem k poloze ve stoje. Nezdá se však, že by jim tento propad dělal problémy.  Takže změny v našich křivkách páteře se zdají být docela nesouvisející s bolestí, jak můžeme vidět níže.

To, co lidé skutečně používají ve svém každodenním životě, se také může lišit od toho, co se měří na klinice nebo v posilovně/ gymu. Opatření na klinice nebo v tělocvičně by se dalo popsat jako „snímek“ a tato studie (Dreischarf et al. 2016) porovnala tento „snímek“ s tím, co účastníci studie skutečně denně používali. Autoři zjistili, že v průměru ve stoje, jak je tomu u většiny posturálních hodnocení, byla 33,3° bederní lordóza, ale průměr použitý za 24 hodin byl pouze 8°, což je obrovský rozdíl!  Takže „snímek“ posturálního hodnocení by nás ve skutečnosti příliš dobře neinformoval o tom, jak moc byla lordóza SKUTEČNĚ používána, a mohli bychom přecenit rozsah imaginárního problému.

Musíme si také pamatovat, že to byla radiologická měření a toto je klinický „zlatý standard“. Lordóza je přitom většinou měřena mnohem obecným jednoduchým způsobem, kdy posuzujeme očima co se nám zdá a nezdá dobré.

 

NORMÁLNÍ NENORMÁLNÍ NEROVNOSTI

Pravidelně se setkávám na diagnostice s lidmi, kterým bylo řečeno, že mají rozdílnou délku noh a kvůli tomu mají bolesti. Také jim bylo řečeno, že to musí různým způsobem kompenzovat. První problém je, jestli to tak skutečně je, protože mnozí neumějí končetiny správně změřit či nic neměří a vše dělají od oka. Druhý problém je, že pravděpodobnost, že máte nějakou rozdílnost délky noh je velká, protože ji má kolem 90% populace. Určitá mírná rozdílnost v délce noh je tedy celkem normální.( Knutson et al. 2005)

Rozdíly v délce nohou pod 10 mm se nezdají být klinicky významné, zatímco rozdíly nad 20 mm mohou být významné, pokud dojde k náhlé změně zatížení. To potvrzuje I studie zde (Soukka et al. 1991), která nám sděluje , že “výsledky studie činí souvislost mezi mírnou nerovností v délce nohou a bolestí zad spornou.” Tedy mírné nerovnosti mají jak lidé bez bolesti, tak lidé s bolestí. Tedy jistě u některých jedinců může větší rozdíl délky noh vést k bolestem a tedy podpora paty může u někoho pomoci, ale z velké většiny lidí není důvod k nějakým obavám a podobným řešením.

Kolem sebe také vidíme často někoho, kdo se chlubí, že někomu srovnal během chvíle jeho nerovnost ramen/ lopatek. Pokud jste však jako většina lidí, je tato nerovnost normální. Navíc pakliže je vyšší strana znakem slabosti, vše napravíte jednoduše, že daný člověk provede jednoduchá posilovací cvičení. Není tedy v tom nic složitého.

Tedy na nerovnosti není nic divného. Tato nerovnost je přirozená z důvodu, že dominantní stranu používáte více pro velmi mnoho činností a proto sedí níže a více vpředu. Vše ovlivňuje nošení tašek, zvedání předmětů, psaní, dotýkání se věcí, natahování se pro věci atd. Celý den děláte různé asymetrické činnosti a opory a bylo by zvláštní být symetrický. U menší části lidí může být vyšší strana spojená se slabostí, kterou však posilováním snadno napravíte. U ještě menší části lidí to může být projevem zranění/ dráždění nebo patologie držení těla jako např. u skoliózy. Tam vše ale musíte správně testovat a vidět mnoho souvislostí.

 

TAKŽE POKUD DRŽENÍ TĚLA SKUTEČNĚ NESOUVISÍ S BOLESTIMI, S ČÍM TO SOUVÍSÍ?

Tento článek zde ( Chen et al. 2018)   ukazuje, že změny postavení krční páteře skutečně souvisí s věkem. Tato studie rozdělila účastníky do 4 skupin určených podle věku. Zjistili, že všechny míry úhlů krku souvisely s rostoucím věkovým rozmezím těchto 4 skupin.

Klíčovým bodem k zapamatování je, že všichni účastníci, 120 z nich, neměli žádné bolesti. Ve skutečnosti byla vylučovací kritéria zde velmi přísná a autoři ve skutečnosti vyloučili 64 lidí, tedy 1/3 původního vzorku, kvůli současné nebo předchozí bolesti.

Jednoduše řečeno, jak stárneme, naše držení se “zhoršuje”, jestli to tak jde říct. Ale a to je velké ALE, nezdá se, že by to způsobovalo více bolesti. Abych to shrnul, nezdá se to tak jednoduché jako „špatné“ držení těla ´= větší bolest, ať už čtete cokoliv nebo co vám říkají v baru, tělocvičně nebo na klinice.

 

ADAPTACE, POSTURÁLNÍ STRES A DRŽENÍ TĚLA

 

Tkáně se dokáží úžasně přizpůsobit zvýšené zátěži. Ve skutečnosti, pokud chodíte do posilovny, to je přesně to, co požadujete od svých tkání, přizpůsobit se zvýšené zátěži. Tato zátěž bude mnohem vyšší a v extrémnějších rozsazích kloubů, než je vaše průměrné špatné držení těla.

Totéž možná platí o svalu, který je „přetížený“ a unavený “vadným” držením těla jako zdrojem bolesti. Určitě by se časem sval přizpůsobil úrovni odolnosti a vytrvalosti potřebné ke splnění požadavků daného úkolu. Lidský biologický systém má schopnost adaptace a sebeopravy. Máme velké tolerance a odchylky v anatomii i funkci. Variabilitu vidíme všude v přírodě a u lidí je mnohem vyšší než I u zvířat. Psal jsem o tom v tomto článku zde (Odkaz).

Je důležité také si uvědomit velký rozdíl mezi „špatným držením těla“ a „posturálním stresem“, ale zdá se, že tento rozdíl chybí ve většině diskusí o držení těla a ergonomii. Posturální stres je výzvou pro vaše držení těla, na rozdíl od něčeho, co děláte v rámci držení těla dle návyků a pohodlnosti. Je to závislé na situaci na rozdíl od nějakého návyku. Příklady toho mohou být např. v tom, že najednou spíte na místě, které není dělané na spaní a je to nepříjemné samo o sobě. Při Vaší práci je něco postavené tak, že se musíte velmi natahovat. Dělníci, kteří musejí celý den pracovat ohnutí a jsou v neustálém dlouhodobém natažení krční páteře a zad. Tedy mnohdy polohy, které trvají příliš dlouho či jsou mnohdy nečekané a nezvyklé pro tělo s velkým stresem. Tedy v základě ergonomie je věda o uspořádání nebo navrhování věcí pro efektivní použití, konkrétně s cílem vyhnout se posturálnímu stresu . Ergonomie je bohužel většinou vykládána špatným způsobem, což má za následek, že si většina lidí myslí, že ergonomie je jen o výběru kancelářských židlí a jak u čeho sedíte.

Když se ještě zastavíme u pozice, kterou dlouho udržujeme bez pohybu, ve skutečnosti to není posturální problém, je to problém pohybu. Tedy nejde o to, najít dokonalé nastavení držení těla, ale spíše být v pohybu, protože tělo se vždy začne ozývat ať už je poloha těla jakkákoliv. Když budete sedět u počítače 8 hodin, není tak moc důležité jakou polohu nastavíte, ale jestliže ji budete držet hodiny, pro tělo to bude nepříjemné. V našich tkáních máme skvělé senzory zvané Acid Sensing Ion Channels nebo ASICS, které snímají změny v hodnotě ph. Pokud se nebudeme pohybovat nebo namáhat tělo a bude se snižovat průtok krve, pak reakce těla bude, že se tkáň stává kyselejší a přijde pocit nepohodlí nebo dokonce bolesti.

Seděli jste někdy příliš dlouho na přednášce nebo semináři a cítili jste potřebu vstát a protáhnout se, protože jste cítili nepohodlí, tuhost či bolest? Pravděpodobně jste právě prošli tímto procesem.

 

JE MOŽNÉ, ŽE JE VŠE MNOHDY OBRÁCENĚ?

 

Co když se také díváme na problém držení těla ze špatné strany. Bolest mohla být hnacím motorem k přijetí adaptivní nebo potenciálně maladaptivní pozice ke snížení bolesti. Lidé se „špatným držením těla“ trpí záchvaty bolesti jako my všichni, ale pokud by držení těla bylo zásadním hnacím motorem jejich bolesti, pravděpodobně by trpěli trvalou bolestí, protože, mnoho lidí své držení těla jen zřídka změní. Jak víme, bolest je komplexní a multifaktoriální, které pravděpodobně nepochází z jednoduché biomechanické příčiny.

Tento výzkum ( Hirata et al. 2011) nám ukazuje, že bolest může velmi variabilně ovlivňovat naše držení těla, což tedy může zásadně ovlivnit, jak co posuzujeme jako problém, protože může jít o pouhou reakci těla. Stejně tak máme dost výzkumu na to, že naše psychika ovlivňuje držení těla (Richards et al. 2016). Další příklad může být starý muž, který může chodit shrbený, protože má spinální stenózu a opravdu ho bolí stát rovně. Na jeho ohybu není nic špatného a bylo by nesmyslné to posuzovat jako chybu.

Obecně také, jak jsem již psal, ti, kteří hodnotí držení těla, jsou velmi často náchylní vidět „abnormalitu“ v držení těla, když vědí, že je přítomna bolest.  Jako příklad je tento výzkum zde ( Plummer et al. 2017), kde se autoři zabývali dyskinezí lopatky nebo abnormálním držením a pohybem lopatky, což je často považováno jako příčina bolesti ramene.  Porovnali 67 lidí s bolestí ramene a 68 bez bolesti a zjistili, že nebyl žádný rozdíl v držení ramene nebo pohybu mezi těmi s bolestí a těmi bez bolesti. Fascinující však bylo, že když si ti, co diagnostikovali byli vědomi, že hodnotí někoho, který má bolesti, hlásili větší prevalenci posturálního nebo pohybového problému. To ukazuje zaujatost k nalezení „abnormality“, kterou lze obvinit, když je bolest, i když u lidí s bolestí nebylo více „abnormality“ než bez ní. Autoři také naznačují, že skapulární dyskineze ve skutečnosti představuje normální variabilitu mezi lidmi!  Je důležité si znovu uvědomit, že nemáme žádné vědecky definované „dobré držení těla“, na kterém bychom mohli zakládat to, co jsou odchylky či nějaké vadné věci.

 

ZÁVĚR

Dostáváme se i k tomu, že návyky, které lidé mají, také pravděpodobně často převáží nad občasným protahováním a posilováním, které dělají. Tento výzkum( Hrysomallis, C Goodman 2001) řešil, jak má posilování a protahování vliv na celkové držení těla a jejich závěr je:  „Chybí objektivní údaje, které by naznačovaly, že cvičení povede k odchylkám držení těla. Je pravděpodobné, že cvičební programy nemají dostatečnou délku a frekvenci, aby vyvolaly adaptivní změny v délce svalové šlachy. Navíc, jakékoli adaptace z cvičení s omezeným rozsahem pohybu by pravděpodobně byly kompenzovány každodenními aktivitami, které často vyžadují, aby segmenty těla procházely plnými rozsahy pohybu.”

Možná si budeme muset uvědomit, že úspěch cvičení, které je zaměřené na změnu držení těla, je způsoben spíše samotným procesem posilování a pohybu než samotnou změnou držení těla. Ve skutečnosti rehabilitační programy určené ke změně držení těla mohou lidem pomoci zbavit se bolesti, aniž by změnili držení těla, jak můžeme vidět v tomto výzkumu ( Wang et al. 1999).

Tedy znovu jsme u jedné základní věci, kterou opakujeme. Obecně cvičení a pohyb pomáhají, ale nemusíme to zabalovat do nějaké vznešené věci změny držení těla.

(Autor: Copyright© Martin Snášel/ Coretraining.cz 2022)

 

Zdroje:

• Physiotherapist perceptions of optimal sitting and standing posture Vasileios Korakakis, Kieran O’Sullivan, Peter B O’Sullivan, Vasiliki Evagelinou, Yiannis Sotiralis, Alexandros Sideris, Konstantinos Sakellariou, Stefanos Karanasios, Giannis Giakas 2019
• Assessment of the degree of pelvic tilt within a normal asymptomatic population Lee Herrington 2011
• Relationship between mechanical factors and incidence of low back pain Mohammad Reza Nourbakhsh, Amir Massoud Arab 2002
• Relationship between Hip Extension Range of Motion and Postural Alignment J G Heino, J J Godges, C L Carter 1990
• Relationships between lumbar lordosis, pelvic tilt, and abdominal muscle performance M L Walker, J M Rothstein, S D Finucane, R L Lamb 1987
• Lumbar lordosis: study of patients with and without low back pain V L Murrie, A K Dixon, W Hollingworth, H Wilson, T A C Doyle 2003
• Variation in Pelvic Morphology May Prevent the Identification of Anterior Pelvic Tilt Stephen J. Preece, PhD, Peter Willan, PhD, Chris J. Nester, PhD, Philip Graham-Smith, PhD, Lee Herrington, MSc, PhD, and Peter Bowker, PhD 2008
• Shoulder impingement: the effect of sitting posture on shoulder pain and range of motion Bullock 2005
• Effects of a Resistance and Stretching Training Program on Forward Head and Protracted Shoulder Posture in Adolescents Ruivo 2016
• Is thoracic spine posture associated with shoulder pain, range of motion and function? A systematic review Eva Barrett 2016
• Head and shoulder posture affect scapular mechanics and muscle activity in overhead tasks Charles A Thigpen 2010
• Subacromial impingement syndrome: the role of posture and muscle imbalance Jeremy S Lewis 1, Ann Green, Christine Wright 2005
• Posture in patients with shoulder overuse injuries and healthy individuals B Greenfield, P A Catlin, P W Coats, E Green, J J McDonald, C North 1995
• A novel method for neck coordination exercise–a pilot study on persons with chronic non-specific neck pain Ulrik Röijezon 1, Martin Björklund, Mikael Bergenheim, Mats Djupsjöbacka 2008
• Is Neck Posture Subgroup in Late Adolescence a Risk Factor for Persistent Neck Pain in Young Adults? A Prospective Study Karen V Richards, Darren J Beales, Anne L Smith, Peter B O’Sullivan, Leon M Straker 2021
• Is thoracic spine posture associated with shoulder pain, range of motion and function? A systematic review Eva Barrett, Mary O’Keeffe , Kieran O’Sullivan, Jeremy Lewis, Karen McCreesh 2006
• Kyphosis in older women and its relation to back pain, disability and osteopenia: the study of osteoporotic fractures B Ettinger, D M Black, L Palermo, M C Nevitt, S Melnikoff, S R Cummings 1994
• How do we stand? Variations during repeated standing phases of asymptomatic subjects and low back pain patients Hendrik Schmidt 2018
• Differences between clinical “snap-shot” and “real-life” assessments of lumbar spine alignment and motion – What is the “real” lumbar lordosis of a human being? lMarcel Dreischarf 2016
• Anatomic and functional leg-length inequality: A review and recommendation for clinical decision-making. Part I, anatomic leg-length inequality: prevalence, magnitude, effects and clinical significance Knutson 2005
• The change of cervical spine alignment along with aging in asymptomatic population: a preliminary analysis Yiwei Chen, Jiaquan Luo, Zhimin Pan, Limin Yu, Long Pang, Junlong Zhong, Zhiyun Li, Zhimin Han & Kai Cao 2017
• Experimental muscle pain challenges the postural stability during quiet stance and unexpected posture perturbation Rogério Pessoto Hirata, Ulysses Fernandes Ervilha, Lars Arendt-Nielsen, Thomas Graven-Nielsen 2011
• Stretching and strengthening exercises: their effect on three-dimensional scapular kinematics C H Wang, P McClure, N E Pratt, R Nobilini 1999
• Neck Posture Clusters and Their Association With Biopsychosocial Factors and Neck Pain in Australian Adolescents Karen V Richards , Darren J Beales, Anne J Smith, Peter B O’Sullivan, Leon M Straker 2016
• A review of resistance exercise and posture realignment C Hrysomallis, C Goodman 2001
• Observational Scapular Dyskinesis: Known-Groups Validity in Patients With and Without Shoulder Pain  Plummer 2017
• Thoracic and lumbar posture behaviour in sitting tasks and standing: Progressing the biomechanics from observations to measurements Andrew P.Claus 2016