Hodnocení držení těla v stoje či v sedě patří již mezi tradiční diagnostické postupy, které jsou brány jako nezpochybnitelná samozřejmost. V rámci toho vyšetření se posuzuje většinou i to, zdali dotyčný více inklinuje k určitých potížím/ bolestem a nebo jestli dané držení těla má souvislost s přítomnou bolestí.  V případě horní části těla je hodnoceno jako “normální a správné”, aby střed ramene a ucha byl v linii těžiště. Jestliže není, označuje se dané odchýlení jako chybné s tím, že dochází k namáhání struktur krční páteře, ovlivnění kinematiky lopatek a ramene a dysbalancím v celé oblasti. Je to ale skutečně tak? Je protrakce ramen a předsun hlavy (což obecně především u nás označujeme jako součást horního zkříženého syndromu) opravdu možné automaticky spojovat s bolestmi a možnými problémy v dané oblasti?

Sám jsem se již dlouho o tyto spojitosti zajímal a vyhledával další informace, protože čím mám rok od roku více diagnostické praxe za sebou, tím více má člověk pochybností, protože určité závěry mi vycházejí jinak, než jsem viděl před mnoha lety při mnohem menší praxi. Z mé evidence mohu říci, že velká většina lidí má předsun hlavy a je mimo těžiště. Stejně tak protrakce ramen je velmi častá a záleží na více faktorech, jestli můžeme toto držení dávat do souvislostí, protože obvykle je vše velmi zjednodušeně zhodnoceno.

Obecně řečeno, I když vše vypadá pro mnohé velmi jednoduše (tedy nakreslit přesné úhly na zeď a vše posoudit), tak příčinný vztah mezi „držením těla“ a problémy v oblasti krční páteře a ramene do této doby nebyl jasně stanoven. Mnoho z toho vychází spíše z předpokladů a neoficiálních důkazů o čemž mluví studie zde (Odkaz). Ve studii se píše: “Běžné klinické přesvědčení o vztahu mezi posturálními charakteristikami a bolestí je založeno hlavně na neoficiálních důkazech. Tato studie zkoumala spolehlivost fyzikálních charakteristik hlavy, ramen a hrudní páteře a identifikovala vztahy mezi nimi. …Nebyl nalezen žádný vztah mezi předním posunem hlavy a protrakcí ramen ani mezi předsunem hlavy a extenzí krční páteře”. Další větší studie jako zde (Odkaz) nepodporuje souvislosti mezi polohou hlavy, zvýšeným hrudním zakřivením či extenzí krční páteře. Samotný předsun hlavy, protrakce ramen a zvýšená hrudní  kyfóza zde mohou existovat samostatně nebo v jakékoli kombinaci bez souvislosti viz studie zde (Odkaz).

JAK JE NA TOM KOREKCE DRŽENÍ TĚLA?

 

 Jak je to se samotnou korekcí tohoto držení těla? Při potlačení bolesti v krátkodobém i dlouhodobém horizontu se „korekce držení těla“ dosud neprokázala jako účinná nápravná strategie pro bolest krční páteře či ramene. To dokládají studie zde (Odkaz) , kde nebyly nalezeny nějaké strategie prevence snižující bolest krční páteře u pracovníků. Dokládá to i studie zde (Odkaz), kde zjištění naznačují, že držení těla horní části těla se neřídí stanovenými vzory popsanými v literatuře a vše  vyžaduje další výzkum, aby se zjistilo, zda má držení těla souvislost s bolestí ramene.

 Ve stejné souvislosti s bolestmi ramen např. I zde (Odkaz), kde nebyl nalezen žádný rozdíl mezi skupinami s různými rozdíly v držení těla v celé oblasti v souvislosti s bolestmi ramene.  V této studii zde (Odkaz) byli rozdíly v rámci cvičení u držení těla apod., ale nebyl mezi skupinami žádný rozdíl v rámci bolesti ramene. Tedy znovu I když dojde ke změnám v držení těla, logicky po různých cvičeních, která ani nemusí být cílená, ale pouze zatěžují danou oblast, ukazuje se, že to nemá přímou souvislost s bolestí.

JAK JE NA TOM DRUHÁ STRANA MINCE?

 

Sice samozřejmě existují určité studie, které ukazují, že předsun hlavy má souvislost s bolestmi krční páteře jako např. zde (Odkaz), problém však je, že se nehodnotí ti, kteří jsou zcela bez bolestí a navíc se nebere v potaz to, jaká část lidí má samotný předsun hlavy. Z vlastní značně rozsáhlé diagnostické zkušenosti z tisíců lidí mohu říci, že se to pohybuje mezi 80-90%  lidí. Z toho trochu vyplývá, jestli má takové spojení vůbec nějaký smysluplný význam. Tedy jestliže má tak obrovský počet lidí předsun hlavy či protrakci ramen a nemají potíže, jak to chcete vztahovat automaticky na ty, co určité potíže mají?

Studie zde (Odkaz) vidí určitou spojitost mezi předsunem hlavy a bolestí krční páteře u mladých lidí . Mezi skupinami lidí s bolestí a bez bolesti však nebyly nalezeny žádné další rozdíly a samotný celkový rozdíl v rámci držení hlavy nebyl klinicky významný, což nám samotná studie sděluje.

Navzdory tvrzením, že předsunuté držení ramen může souviset s bolestí oblasti krční páteře, se zdá, že tento vztah je kontroverzní. Ves studii zde (Odkaz) Nebyla nalezena žádná souvislost mezi předsunutým držením ramen a většinou bolestí krční páteře u dospívajících.

Další studie zde (Odkaz) je dělaná jako na zakázku určitých konceptů a je založena na předpokladech nějakých souvislostí, neexistuje kontrolní skupina apod..  Studie zde (Odkaz) nám sděluje, že protrakce ramenního kloubu a předsun hlavy mohou ovlivňovat mechaniku ramene, ale že to není závislé na bolesti ramen.

To je samozřejmě také bod, ve kterém se můžeme shodnout, tedy že určité držení těla jistě může ovlivnit rozsah pohybu i možné provedení pohybu. Tedy jestliže nám záleží v dané oblasti na zlepšení rozsahu pohybu, je třeba z určitých nastavení vycházet. Znovu je však vidět věci ve více souvislostech, protože samotné držení těla pouze z jednoho úhlu pohledu nemusí nic znamenat a především jsme stále u toho, že to nemůžeme dávat do souvislostí z bolestí. Z vlastní diagnostické praxe mohu také sdělit, že určité držení těla mi může napovědět, jaké testy bych měl dále provést, tedy mohu mít podezření na určitou slabost či dysfunkci v oblasti ať již jde o krční páteře či oblast ramene a lopatek, které mohou ovlivňovat dané držení těla. Bohužel, jeden z důvodů napsání tohoto článku je i to, že mnohokrát jsem narazil, když jsem si dopředu myslel, že v dané oblasti něco najdu a nakonec bylo vše jinak. A znovu jsme u nějakých předpokladů, že?

KRČNÍ PÁTEŘ A NESOUVISLOST DRŽENÍ TĚLA S BOLESTMI

 

Mnoho jiných předpokladů se automaticky zakládá jen na častém výskytů určitých problémů a určitého mechanického zatížení (Odkaz), ale nebere se v úvahu celá řada skutečností a faktorů. Samotná krční páteř u mrtvol toleruje zátež až 560lb než utrpí selhání ( Przybyla et al 2007) . Lidi jsou ale kupodivu živí a tkáň se dokáže adaptovat na danou zátěž. Což je další sporný bod této teorie. Když si totiž vezmeme lidi nejen dnes, kdy se mnoho píše a mluví o tom, jak je naše krční páteř ve flexi kvůli počítačům a mobilům, i v minulosti vždy používali flexi krční páteře a to i pro mnohem delší čas. Vezměme si čtení jako takové, zemědělské práce, šití a tkaní. Byli I tenkrát takové problémy?

Zde máme studii, která má v závěru, že držení ramen nesouvisí s bolestmi krční páteře  zde (Odkaz ). Kromě toho, po přezkoumání 109 studií na téma bolesti krku na pracovišti, dospěla studie zde (Odkaz )v rámci bolesti krku a souvisejících poruch k závěru, že „intervence zaměřené na úpravu pracoviště a držení těla nejsou efektivní při snižování výskytu bolesti krční páteře u pracovníků. Tedy je sice pěkné nabádat ke korekci držení krční páteře, ale jak vše ukazuje, souvislosti jsou minimálně dost kontroverzní.

Ve studii z roku 2013 bylo 30 zubařům s chronickou bolestí krku a předsunem hlavy náhodně přiděleno, aby dostali buď cvičení na posílení flexoru krku spolu s korekcí držení těla nebo konvenční cvičení na izometrické posílení. Zatímco se předsunuté držení hlavy zlepšilo více ve skupině cvičení s posilování krčních flexorů krku a posturální korekce, obě skupiny zaznamenaly podobné snížení bolesti. Studie zde (Odkaz). Tedy cvičení nejspíše pomáhá, ale není závislé na tom, jestli zlepšíte držení těla či nikoliv.  To I víceméně podporuje velký rozbor 27 studií, který ukázal, že pro akutní bolest krční páteře více pomáhal silový trénink a vytrvalostní posilovací trénink než protahování (Exercises for mechanical neck disorders. Gross et al 2015), ale samotné držení těla v tomto nehrálo roli.

S tím dost souvisí další studie zde (Odkaz) z roku 2017, kde 130 adolescentům s předním držením hlavy a předním posunem ramen bylo náhodně přiděleno, aby dostalo na 16 týdnů buď obecná cvičení kombinovaná s posturálními korekčními cviky, nebo pouze obecná tělesná cvičení.   Skupina, která obdržela posturální korekční cvičení, prokázala „lepší držení těla“; mezi oběma skupinami však nebyl žádný výrazný rozdíl v bolesti krční páteře.

Podobně ve studii z roku 2018 zde (Odkaz), kdy bylo 90 asymptomatických vysokoškolských studentů porovnáno s 50 vysokoškolskými studenty s bolestí krční páteře. Bylo zjištěno, že bolesti krku u studentů  byly nižší, nicméně mezi oběma skupinami nebyl žádný rozdíl v držení hlavy. Autoři připustili: „tato zjištění jsou v rozporu se současnými předpoklady o souvislosti mezi bolestí krku a předsunutém držení hlavy.“

Předsunuté držení hlavy teoreticky může vést ke statickým změnám polohy a změnám dynamického řízení pohybu krční páteře a ramenního pletence, ale my jsme živé bytosti a ne stroje. Studie nám nejen sděluji, že ti s chronickou bolestí mají vyšší citlivost vnímání a považují oblast krční páteře za tuhou, i když se tak ve skutečnosti neděje (Angela V Dieterich et al 2020), ale také nám sdělují, že svaly kolem krční páteře intenzivně reagují na stress. Tedy dlouhodobě nám celou oblast krční páteře může ovlivňovat mnoho jak psychických tak sociálních faktorů. To  následně může ovlivňovat i sílu v dané oblasti. Studie také dokazují, že oblast krční páteře je často oslabena. Navíc muži mají o 20-70% větší sílu krku než ženy a to ve všech pohybech (Chiu et al. 2002). Často mají právě ženy s chronickou bolestí krku velkou slabost celé oblasti (Ylinen et al., 2003).

RAMENA A NESOUVISLOST DRŽENÍ TĚLA S BOLESTMI

 

Studie zde (Odkaz) nezjistila žádný rozdíl v úrovních bolesti ramen u jedinců s flekčním držením těla v rámci sezení ve srovnání s jedinci se vzpřímeným držením těla. Důležité je, že v jiné studii z roku 2017 zde (Odkaz) nebyl nalezen žádný vztah mezi přítomností hrudní kyfózy a výskytem subakromiálního impingementu, což je nález, který je v souladu s předchozími studiemi.

Vzpřímenější držení těla jistě může usnadnit větší pohybový rozsah, ale zdá se, že nemá žádný vliv na bolest ramene (Odkaz) . Kromě toho v přezkumu 10 randomizovaných kontrolovaných studií v roce 2014 zde (Odkaz) byl učiněn závěr, že není žádný rozdíl mezi umístěním lopatek u pacientů se subakromiálním impingementem ve srovnání s asymptomatickými jedinci.

Přestože aktivní posturální korekce a tejpování mohou zlepšit elevaci ramen ve skapulární rovině jak u asymptomatických jedinců, tak u pacientů se subakromiálními dopady, tato zlepšení pohybu ramen nepředstavují významné snížení skutečné bolesti ramen viz (Odkaz) .Cvičení  na “stabilizaci lopatek” mohou dále zlepšit statické držení těla a pohyblivost ramen, ale nezlepšují bolest viz studie zde (Odkaz).

Zejména v nedávné metaanalýze 6 kontrolovaných studií (Odkaz), i když bylo zjištěno, že interpunkčně zaměřené intervence zlepšují bolest a funkci ramen u pacientů s bolestmi ramen, tyto změny nepřetrvávaly déle než čtyři týdny. Navíc po zásahu nedošlo ke změně držení těla v oblasti ramen.

Zejména ani asymptomatičtí jedinci, ani pacienti se subakromiálním impingementem, kteří nebyli identifikováni jako jedinci s předsunutým držením hlavy, „sledují nastavený vzorec, který je značně označován v učebnicích a článcích pro lékařství, fyzioterapii a osteopatii“. Tato studie (Odkaz) dochází k tomu, že „posturální hodnocení má velmi omezenou roli v procesu klinického rozhodování u subjektů se subakromiálním impingementem“.

Ačkoli vztah mezi špatným držením těla a bolestmi ramen musí být teprve stanoven, je hodnocení statického držení těla stále velmi běžným v učení jak trenérů a fyzioterapeutů. Tedy každý měsíc a rok nám roste velká řada bojovníků za určité držení těla, které spojují automaticky s bolestmi a problémy v celé oblasti. Byl jsem také takový, ale je čas na  změnu, která není založena jen na teoretických předpokladech typu “existuje někde planeta, kde je život”.

JAKÝ JE ZÁVĚR?

 

Musím popravdě říci, že tohoto článku, který mě skutečně stál mnoho práce, není moc lehké učinit nějaký závěr, protože I když jsem měl mnohé pochyby, byl jsem při hledání až nemile překvapen, že se mi mé dojmy z praxe v mnoha bodech nejen potvrzují, ale navíc mě nyní posunuli k dalšímu zkoumání.

Rozhodně, ačkoliv na držení těla nemusí záležet, se často ukazuje I v mé praxi, že vše může záležet na síle . To samo o sobě může, ale nemusí být poznat ze samotného držení těla viz studie zde (Odkaz).

Samotné držení těla může být v určitých případech přispívajícím faktorem bolesti krční páteře či bolesti ramen, rozhodně nebylo ale zjištěno, že by korekce držení těla v těchto oblastech dlouhodobě snižovala bolesti. Samotné hodnocení držení těla má v tomto velmi omezenou úlohu ve spojitosti s bolestí či možnými problémy v oblasti. Cvičením můžeme jistě dosáhnout určité změny držení těla, ty mají jak své individuální rozdíly, tak zároveň často nesouvisí s bolestmi viz studie zde (Odkaz).

 Abychom mohli spojit určité držení těla s možnými problémy v oblasti, potřebujeme mnoho souvislých bodů v diagnostice, abychom tak mohli učinit. Držení samo o sobě je ale velice individuálně variabilní a není podstatné pro změny v dané oblasti. Podstatné se stále více jeví zkoumání a řešení mnoha faktorů, které mohou přispívat k daným bolestem v celé oblasti než se zaměřovat na pouhé držení těla, což může celkově spíše stresovat daného člověka a tedy I zhoršovat a nikoli zlepšovat daný stav.

Autor: Copyright ©Martin Snášel/ coretraining.cz 2020

Zdroje:

1. Raine S, Twomey L. Posture of the head, shoulders and thoracic spine in comfortable erect standing. Aust J Physiother. 1994;40(1):25-32.
2. Head and Shoulder Posture Variations in 160 Asymptomatic Women and Men S Raine 1, L T Twomey 1997
3. Association Between Forward Head, Rounded Shoulders, and Increased Thoracic Kyphosis: A Review of the Literature Deepika Singla, Zubia Veqar, 2017
4. Cote P, van der Velde G, Cassidy JD, et al. The burden and determinants of neck pain in workers: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2008
5. Lewis JS, Green A, Wright C. Subacromial impingement syndrome: the role of posture and muscle imbalance. J Shoulder Elbow Surg. 2005
6. Saito H, Harrold ME, Cavalheri V, McKenna L. Scapular focused interventions to improve shoulder pain and function in adults with subacromial pain: A systematic review and meta-analysis. Physiother Theory Pract. 2018
7. Moezy A, Sepehrifar S, Solaymani Dodaran M. The effects of scapular stabilization based exercise therapy on pain, posture, flexibility and shoulder mobility in patients with shoulder impingement syndrome: a controlled randomized clinical trial. Med J Islam Repub Iran. 2014
8. Haughie L, Fiebert I, Roach K. Relationship of forward head posture and cervical backward bending to neck pain. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 1995
9. Yoo WG. Effect of the Neck Retraction Taping (NRT) on Forward Head Posture and the Upper Trapezius Muscle during Computer Work. J Phys Ther Sci. 2013
10. Head Posture and Neck Pain of Chronic Nontraumatic Origin: A Comparison Between Patients and Pain-Free Persons Anabela G Silva 1, T David Punt, Paul Sharples, João P Vilas-Boas, Mark I Johnson 2008
11. The Relationship Between Forward Head Posture and Neck Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis Nesreen Fawzy Mahmoud 1, Karima A Hassan 2, Salwa F Abdelmajeed 2, Ibraheem M Moustafa 3, Anabela G Silva 4
12. Thigpen CA, Padua DA, Michener LA, et al. Head and shoulder posture affect scapular mechanics and muscle activity in overhead tasks. J Electromyogr Kinesiol. 2010
13. Hansraj KK. Assessment of stresses in the cervical spine caused by posture and position of the head. Surg Technol Int. 2014
14. Nejati P, Lotfian S, Moezy A, Moezy A, Nejati M. The relationship of forward head posture and rounded shoulders with neck pain in Iranian office workers. Med J Islam Repub Iran. 2014
15. Gupta BD, Aggarwal S, Gupta B, Gupta M, Gupta N. Effect of Deep Cervical Flexor Training vs. Conventional Isometric Training on Forward Head Posture, Pain, Neck Disability Index In Dentists Suffering from Chronic Neck Pain. J Clin Diagn Res. 2013
16. Effects of a Resistance and Stretching Training Program on Forward Head and Protracted Shoulder Posture in Adolescents Rodrigo Miguel Ruivo, PhD Pedro Pezarat-Correia, PhD Ana Isabel Carita, PhD 2016
17. Pacheco J, Raimundo J, Santos F, et al. Forward head posture is associated with pressure pain threshold and neck pain duration in university students with subclinical neck pain. Somatosens Mot Res. 2018
18. Bullock MP, Foster NE, Wright CC. Shoulder impingement: the effect of sitting posture on shoulder pain and range of motion. Man Ther. 2005
19. Alizadehkhaiyat O, Roebuck MM, Makki AT, Frostick SP. Postural Alterations in Patients with Subacromial Impingement Syndrome. Int J Sports Phys Ther. 2017
20. Barrett E, O’Keeffe M, O’Sullivan K, Lewis J, McCreesh K. Is thoracic spine posture associated with shoulder pain, range of motion and function? A systematic review. Man Ther. 2016
21. Ratcliffe E, Pickering S, McLean S, Lewis J. Is there a relationship between subacromial impingement syndrome and scapular orientation? A systematic review. Br J Sports Med. 2014
22. Lewis JS, Green A, Wright C. Subacromial impingement syndrome: the role of posture and muscle imbalance. J Shoulder Elbow Surg. 2005
23. Moezy A, Sepehrifar S, Solaymani Dodaran M. The effects of scapular stabilization based exercise therapy on pain, posture, flexibility and shoulder mobility in patients with shoulder impingement syndrome: a controlled randomized clinical trial. Med J Islam Repub Iran. 2014
24. Saito H, Harrold ME, Cavalheri V, McKenna L. Scapular focused interventions to improve shoulder pain and function in adults with subacromial pain: A systematic review and meta-analysis. Physiother Theory Pract. 2018
25. Lindstrom R, Schomacher J, Farina D, Rechter L, Falla D. Association between neck muscle coactivation, pain, and strength in women with neck pain. Man Ther. 2011
26. The effect of manual therapy and stabilizing exercises on forward head and rounded shoulder postures: a six-week intervention with a one-month follow-up study Kiana Fathollahnejad, Amir Letafatkar and Malihe Hadadnezhad 2019
27. Exercises for mechanical neck disorders. Gross et al 2015
28. Changes in rounded shoulder posture and forward head posture according to exercise methods

Do Youn Lee, Chan Woo Nam, Youn Bum Sung,  Kyoung Kim, PhD, PT,1 and Hae Yong Lee 2017