O multifidech jsem psal velice obecně před několika lety zde (odkaz). V nedávném článku zde (odkaz)  jsem rozbořil mýtus o zlých svalech erector spinae, které bychom neměli posilovat a které jsou dle některých lidí nesouvislé s hlubšími vrstvami extenzorů zad, z nichž těmi z nich jsou často opakované multifidi. Již v tomto článku jsem nakousl celé téma těchto svalů v rámci tématu jejich funkce a chování dle možných dysfunkcí. V tomto článku se tedy zaměřuji zcela na tyto svaly a rád bych vysvětlil, jak se mohou tyto svaly rozdílně chovat a jak to mohou také rozdílně posuzovat.

Bederní multifidi jsou malé, ale důležité svaly. Leží na obou stranách bederních obratlů a vyplňují hluboké místo v laminární drážce. Zatímco erector spinae a další delší svaly extenzorů páteře pohybují páteří jako celkem, multifidi zajištují stabilitu každé části tím, že stabilizují sousední obratle navzájem. Úloha multifidus při vytváření síly v extenzi páteře je nezbytná pro stabilitu bederní páteře, stejně jako funkce, aby zabraňovaly přednímu ohybu bederní páteře a smykovým silám, které jsou na ni kladeny. Multifidi fungují také tak, aby vyvíjely tlak z meziobratlových disků, takže tělesná hmotnost je rovnoměrně rozložena po celém obratlovém sloupci.

Velmi často se všude mluví o pouhé slabosti/ atrofii těchto svalů. Problém ale je, že to není jediná možnost dysfunkce těchto svalů a za druhé je často v rámci toho nejasné, jak mezi sebou problémy rozlišit v testování. Otazníků je více než dost a závěry jsou často dosti zjednodušené. Tedy časté jsou také opačné případy, tedy zkrácení/ stažení těchto svalů. Také se nikde moc nemluví, jak k oné slabosti či dysfunkci dochází.

Samotná dysfunkce multifid je často provázána s dysfunkcí fasetových kloubů. Hypertonické, zkrácené multifidi často najdeme v místech hypomobility fasetových kloubů. Multifidi se mohou adaptovat na hypomobilitu tím, že se zkrátí anebo podporují hypomobilitu facet kloubů tím, že drží kloub stlačený a mění jeho schopnost fungovat správně. Multifidi se také mohou podílet na dysfunkci meziobratlových plotének páteře. Tedy jsou časté dvě možnosti, na jedné straně zkrácení multifidi a zvýšený svalový tonus spojený s hypomobilitou facet kloubů, a stejně tak oslabení multifidi, které bývá spojováno s patologií plotének.

Lidé s velkou bederní lordózou mají často stažené erector spinae, quadratus lumborum, to je většinou dobře známé, ale již se nedodává, že jsou stažené také tzv. hluboké zádové svaly, tedy také multifidi. Tím, že se zeptáte klienta, aby se ohnul, můžete posoudit, zda jsou bederní části páteře zaseknuté v lordotickém postavení nebo zda se mohou pohybovat v návaznosti jedna na druhé. Klienti, kteří udrží bederní lordózu, když se předkloní, mají stažené a nenatahující se erector spinae, quadratus lumborum a/nebo multifidi. Pokud je tam více lokální nemožnost předklonit se, je to pravděpodobně způsobeno čistě zkrácením multifidus a vysokým tonusem v této oblasti.

Klienti, kteří se ohnou až příliš ve své bederní páteři, mají slabé a příliš volné multifidi. To je častý základ pro chronickou bolest, v které však hrají svou roli nejen vzpřimovače páteře, ale také hlubší části, multifidi.

 

Jak můžeme zjistit dysfunkci?

 

V samotném lehu na břiše můžeme hodnotit pohmatem tonus svalů a jeho rozvinutí v oblasti. To samé je možné provést v sedě či na čtyřech.  Na obou stranách páteře by měla být přiměřená plnost svalů. Může se i stát, že tyto svaly najdete rozvinuté jen na jedné straně viz studie zde (odkaz ) . U normálně osvaleného jedince ucítíte symetrickou plnost na obou stranách, která vám nedovolí propadnout se v páteři.

Někdy ucítíte, že některá část nebo části mají přílišný tonus multifidi nebo plnost a jsou zdrsněné a provázkové. Tyto multifidi mají často až přílišný „stabilizující“ efekt a mohou přibližovat sousedící fasety a měnit jejich činnost, které jsou pak náchylné k hypomobilitě nebo blokaci.  Často najdete spoušťové body v takovýchto svalových vláknech, které způsobují lokální bolest a mohou také tvořit pocity zkroucení či zablokování páteře pod nimi. Je to dost možné díky jejich blízkosti ke kloubním fasetám a také vlivu táhnout sousední fasety sobě.

Pohyb páteřních částí v návaznosti jedna na druhou mohou být posouzeny pomocí joint play. Klient opět leží na břiše, prohmatávejte bederní spinous process a na každý trochu zatlačíte. Každý obratel by se měl zdát stejně pevný a měl by trošku povolit, když na něj zatlačíte. Pokud je tato část páteře v pohybu omezena, tak tento výběžek daného obratle se nepohne, když na něj zatlačíte. Klienti často při zatlačení pocítí bolest nebo ostrou bolest, pokud je tato část omezena. Můžete dále prozkoumávat citlivost a nedostatek pohybu pomocí tlaku přes facet klouby na každé straně páteře.

A) uvolněný sval multifidi v příčném řezu; B) Ko-kontrakce transversus abdominis a multifidi vytváří napětí na thorakolumbární fascii a tím zajišťuje intersegmentální stabilitu.

Samozřejmě můžete často najít atrofii multifidi. Jak porovnáváte plnost multifidi podél obou stran páteře, můžete ucítit relativní měkkost na jednom či více místech. Je to oblast, která má sklon k přílišnému zatížení při flexi a/nebo flexi/rotaci. Pokud najdete takto nevyvinutou oblast, zkuste ještě přidat trochu tlaku a porovnejte to se sousedními částmi páteře. Často se budou zdát citlivé a slabé při doteku vašich prstů.

Můžete vyzkoušet činnost multifidi v těchto oslabených místech tím, že požádáte klienta, aby aktivně svaly zatnul. Toto často potvrdí jejich neschopnost zapojit danou část do celkového zpevnění páteře. Tento aktivní test se provádí vleže na břiše. Požádáte klienta, aby jemně provedl kontrakci svalů pod vašimi prsty či palci a vy byste měli cítit zřetelnou aktivaci. Píšu jemně, protože by nemělo dojít k žádnému pohybu pánve nebo páteře. Často je lepší je nejdříve požádat, aby to zkusili na jiné části páteře, která není oslabená.

Test, který často používám je rotační test na čtyřech, kde se dají zjistit oba problémy na jednou, zcela jistě slabost multifid. Test na reverzní lavici je zase naprosto skvělým testem na možnost nestabilitu v oblasti dolní čísti zad. Oba testy učím na Core level 1.

Zkrácené / hypertonické multifidi

Zkrácené a hypertonické multifidi mohou být napravovány s páteří s trochou flexe v natažení. Mohou se i použít určité cvičení do flexe, které multifidi natahují. Erector spinae, serratus posterior inferior, quadratus lumborum a šikmé břišní svaly obvykle také budou vyžadovat Vaši pozornost. Mohou pomoci také různé masážní praktiky. Multifidi musí být testovány tím, že prozkoumáme vše po obou stranách obratlů (spinous processes). Ošetření může být statický kontakt, lehké promačkávání nebo udržované ohýbání svalu. Když tonus povolí v určitém multifidu, může být sval natažen. Dříve než povolíte tyto svaly, byste v tomto případě neměli oblast více zatěžovat. V tomto bývá zásadní rozdíl, kdy můžete při špatném posouzení v diagnostice udělat chybu.

Utlumené / slabé multifidi

 

Ve studiích můžeme vidět, že při chronické bolesti zad se oslabují celé extenzory zad, jak multifidi, tak i erector spinae viz studie zde (odkaz) . Tedy jestliže jde o následek bolesti, je třeba dle toho pracovat dle diagnostiky a celkového posouzení.  U potlačených multifid je potřeba zjistit v jakých souvislostech jsou potlačené, aby byly schopné se aktivovat dostatečně a následně je postupně posilnit. Požádejte klienta, aby provedl kontrakci svalů proti rezistenci vašeho prstu přiložené v dolní části zad. Většina lidí toto nemůže napoprvé provést: proto se můžeme domnívat, že tento sval je utlumený.

Aktivace multifidi je zlepšeno aktivací trasverzu abdominis a velice často je na dobré funkci těchto svalů závislý. Tedy zapojením by měli být dobře aktivovány i multifidi. Důležité je říci klientům, aby sami trénovali aktivaci a základní cvičení vzorů dříve, než přistoupíte k více náročným cvikům. To vše s nácvikem základních motorických vzorů, které bývají často narušeny. Když přeskočíte tyto body, nemusí být Vaše náprava úspěšná. Pokud to klient dělá pořádně, zvýší se vnímání těchto svalů a celé polohy těla a při nácviků zatížených cvičení se již pěkně zapojují celé zádové svaly v koaktivaci i Erector spinae, což je znát nejen na samotném chování svalů, ale i na tom, jak vypadají.

Lidé s utlumenými multifidi by měli postupně trénovat svaly tím, že budou provádět toto cvičení každý den. Nakonec jsou multifidi připravené k zatížení páteře nejen při práci na čtyřech apod., ale i pro tahy, dřepy či náročnější pozice ve sportu či běžných denních aktivit..

U koho dochází k atrofii? Jak můžeme vidět na studiích, k atrofii může dojít i u elitních sportovců, kteří jsou pravidelně zatěžováni vi. Studie zde: (odkaz), tak na druhé straně u lidí, kteří jsou delší dobu pasivní a leží na lůžku viz studie zde (odkaz).

Co dělat?

 

To, co by měl člověk dělat s problémy se samozřejmě odvijí od stavu těchto svalů. Obecně, zkrácené multifidi potřebují uvolnit a protáhnout a slabé multifidi potřebují lepší aktivaci a posilování. Může to chvíli trvat, než si klienti osvojí správnou techniku, ale je to nezbytné.  Studie dokládají, že statické a dynamické cvičení, které zlepšilo motorickou kontrolu zlepšilo i aktivaci a symetrii multifidi viz. studie (odkaz). O tom ale více příště.

(Autor: Martin Snášel © coretraining.cz 2017)

 

Zdroje:

www.valedotherapy.com

www.nielasher.com

Https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8153825

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23504343

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18349481

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17621220

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25931765