Bolesti zad jsou dnes častější než chřipka či rýma. Postihuje 8 z 10 lidí v určitém okamžiku života. Je to již klasické a vyhledávané téma a proto zde máme také velmi mnoho postojů a názorů, že se může někomu ze všeho točit hlava a viníka pak hledají ve všem. V tomto článku bych Vám rád s tím točením pomohl přes jasná fakta, studie a vlastní zkušenosti. Stále se totiž setkáváme také např. s názorem, že zatěžovat vzpřimovače trupu (Erector spinae) je z mnoha hledisek velkou chybou. V rámci rehabilitace o tom již nechce slyšet pomalu nikdo. V rámci nápravy páteře se setkáváme stále s pojmy, jako jsou multifidi či „hluboké zádové svaly“ a na vše ostatní je pomalu vyhlášené embargo.  Fakta, názory mnoha skvělých osobností, mnohé studie, mé zkušenosti a mnohé skutečné výsledky(Odkaz), mluví jinak. Jdeme na to!

Erector spinae(ES) jsou svaly patřící do  sakrospinálního systému a patří sem – iliocostalis lumborum,  iliocostalis thoracis,  iliocostalis cervicis,  longissimus thoracis,  longissimus cervicis,  longissimus capitis, spinalis thoracis,  spinalis cervicis,  spinalis capitis. Jde o tři svalové sloupce. Každý z nich má odlišné části, každá část je pojmenovaná podle oblasti, ve které se nachází. Jedná se o rozsáhlý systém svalů, které začínají na kosti křížové a vytvářejí překrývající se svalové snopce, které probíhají po celé délce páteře ve třech sloupcích.

Mezi jejich hlavní funkce patří extenze, rotace, laterální flexe, laterální pohyb pánve. ES mají stabilizační sektorový charakter. Již dle jejich názvu nás udržují ve vzpřímené poloze. Spolu s menšími extenzory, které poskytují podporu samotným obratlům, tvoří tyto svaly systém extenzorů, které pracující jako jeden funkční systém, jenž zajišťuje vzpřímené držení těla.

Nejhlouběji uložené svaly ( Transverzospinální systém) mají krátké snopce, a proto spojují pouze sousední segmenty páteře. Nachází se po celé délce páteře. Tyto segmenty extendují, rotují, zabezpečují vzájemnou polohu obratlů, tj. stabilizaci páteřních segmentů. Patří sem m.multifidus, semispinalis thoracis a cervicis, capitis, m.rotatores. Dále bychom mohli mluvit o interspinálních svalech, pro naše účely, nedůležité.

Hluboké zádové svaly společně ES a s antagonisty na přední straně trupu vykonávají ve vzájemné souhře všechny pohyby trupu a svým napětím udržují trup v dané vzpřímené poloze. Tyto hlouběji uložené vrstvy provádějí především stabilizační podporu daných segmentů, kde se nacházejí,  povrchněji uložené svaly ES jsou delší a stabilizují větší části , přeskakují menší a větší počet obratlů. Tedy jsou více pohybovými stabilizátory a zajišťují větší sektory. Píšu více, protože se základních pohybů účastní dohromady, jen s o trochu jinými úkoly. Co je podstatné, jsou to přátelé, kteří musí jít ruku v ruce.

 

MÝTUS: „ V (P)REHABILITACI SE DRŽME DÁL OD ZATĚŽOVÁNÍ ERECTOR SPINAE“

 

Jestliže došlo k nejčastěji vyboulení či protržení ploténky či nespecifické bolesti v zádech, s největší pravděpodobností Vám bylo řečeno, že byste hlavně neměli dělat mrtvé tahy a různé extenze páteře. Co víc, mnozí z Vás jistě slyšelo i tak bez nějakých problémů, že by neměli takto zatěžovat záda a že budou zbytečně zkracovat vzpřimovače trupu.  Že tím budou zbytečně způsobovat kompresi páteře a je to příliš nebezpečné pro záda. Samozřejmě, nechci spojovat jednotlivé problémy a závažnost v oblasti zad bez určitých souvislostí a jistě je třeba znát veškeré odlišnosti v indikaci. Mluvme ale obecně k věci. Ano pravda, stání vytváří kompresi na páteř, sezení ještě více a takto bych mohl pokračovat. V rámci komprese páteře bychom se měli bavit nejen v rámci toho, kde je jaká, ale pro koho, v jakých podmínkách a v jakém stavu pohybového aparátu. Dále také v jaké mechanice pohybu a v jaké síle. Ano chybná funkce, nekoordinace a slabost zvyšuje značně kompresi! Důležité, co je ale třeba vzít v úvahu je to, že provedení mrtvého tahu s neutrálním postavením páteře a s optimální mechanikou nejen, že nepůsobí nějakou větší kompresi, ale zároveň úžasně posiluje svaly v daném pohybovém vzoru, tedy je více udržitelná i motorická kontrola. Motorická kontrola, jak je nám často vštěpována v práci s vlastním tělem a mnoha různými pomůckami, je bez výrazného zlepšení síly a hypertrofie a tímto je zcela neudržitelná a tedy neefektivní.  Komprese, která logicky vznikne při cvičení silových extenzí, se vrací po optimálním zakončení tréninku a spánku do normálu. Na druhé straně však společné zesílení břišních svalů, vzpřimovačů trupu a hlubších extenzorů a hýždí výrazně sníží kompresi a smykové síly na Vaši páteř při sportovním výkonu či v pohybu v běžném životě. Tahy a silové extenze tedy v rámci zlepšení síly, poměru svalů a motorické kontroly ( na tu rozhodně nezapomínat!) u páteře, zlepší svalové funkce a stabilitu pevných tkání. Zapomínat bychom neměli na posílení vazů, které nám také chrání stabilitu v daných oblastech a v případě přílišné volnosti a protažení mohou být naše záda ohrožena.

 Tato studie ( odkaz) prokázala, že tělo se skutečně přizpůsobuje tlakovým zatížením a že trénink zlepšuje pevnost pevných struktur. Zlepšení kvality pevných tkání a svalové hmoty je klíčem v rámci komprese zad a pro zranění v oblasti bederní páteře dává větší šance k uzdravení.

Ale vraťme se k daným zkráceným vzpřimovačům, což většina z nás jistě stále poslouchá. Ano pravda. Stažení a zkrácení v této oblasti je velice časté. To je ale jedna strana celé mince. Sdělím Vám ale druhou část. Podstatné je se ptát také proč se tak děje a dále velice častá a běžná je také slabost v této oblasti. Slabé a přitom zkrácené extenzory páteře jsou velice častým a také nejhorším stavem, který vede k problémům v dolní části zad. Studie , zveřejněná v časopise „Spine Journal“ prokázala významnou korelaci mezi slabými ES a zvýšenými bolestmi v oblasti bederní páteře. Silné ES mohou mnohem lépe podporovat Váš trup a také mají mnohem menší tendenci k tuhnutí a přílišnému zkracování. Samozřejmě nejlepší stav je, když jsou svaly dost silné, ale i dostatečně pružné. To lze udržovat vhodnou tréninkovou před přípravou, správným silovým tréninkem a nápravným cvičením.

Typický člověk s kanceláře se slabými a zkrácenými ES a dalšími částmi extenzorů není schopen udržet potřebnou bederní lordózu u dřepu a mrtvého tahu či jakékoliv jiné funkční aktivitě. Nejde jen o tyto základní silové cviky, jde o to, že to vše souvisí se zvedáním těžkých břemen, možnému stěhování a zvedání pohovek a praček, zvedání dětí či i prostému postupnému předklonu. Tento člověk doslova plave na vodě a tělo musí kompenzovat nedostatek síly a stability.

 Další studie ( odkaz) nám říká, že pacienti, kteří měli hypertrofii ES a měli chronické bolesti zad, měli mnohem lepší výsledky než ti, kteří je neměli. Přesně to vypovídá i mým výsledků z dlouholetých diagnostik. Silnější extenzory páteře jsou ve studiích i v reálné praxi spojeny se zlepšením.

MÝTUS: „ ZAMĚŘME SE NA MULTIFIDI PRACÍ S VLASTNÍM TĚLEM“

Celá řada dalších studií nám říká, že po zařazení posilování extenzorů páteře se zátěží se zásadně vylepšil stav u lidí s chronickými bolestmi zad či i výhřezy meziobratlových plotének.   To vysvětluje, proč lidé mohou mít problémy s meziobratlovými ploténkami celé roky a to i přesto, že nějak cvičí. Mnozí se bohužel stále domnívají, jakoby všechno kolem core bylo jen v přední části. A co nám dělá stabilitu vzadu? Prosím, neříkej hlavně, že přece „ multifidi“ . To dnes nejhlasitěji slyšíme ve spojení se stabilitou páteře. Ano, jsou to jistě důležité svaly především pro segmentální lokální stabilitu. Extenzory páteře jsou ale za prvé úzce provázané, nejsou rozdělené jako na obrázcích prasete v řeznictví. Mají také v základě podobné funkce. Společně se podílejí na udržování bederní lordózy.  Tedy společně se stahují a posilují. Když posilujeme extenzory páteře, posilujeme celý celek, ne nějakou část. Jistě potřebujeme silné a funkční multifidi a další nejhlubší části páteře. Jestliže tak chceme učinit, musíme je posilovat, musíme zlepšit sílu a hypertrofii.

Chybné přílišné zaměření oboru rehabilitace, ale dnes již i fitness na svalové skupiny multifidus je zdrojem neúspěšných rehabilitačních/nápravných programů zad. Provádí se tak různé stabilizace na balančních podložkách, s vlastním tělem, různá uvolňování a aktivace a pak se člověk uvolní jak pták s klece, že je vše v pořádku. Ale ono velmi často, s čímž se neustále léta setkávám. SÍLA STABILIZUJE A ZLEPŠENÍ SVALOVÉ PRÁCE A JEHO POMĚRU CELKOVĚ ZLEPŠUJE OPTIMÁLNÍ  ZTRACENÉ/ NARUŠENÉ FUNKCE.

U mnoha těchto lidí jsou totiž tyto hluboké svaly zakrnělé, atrofické. Z mnoha známých studií (Např. Hodges / Richardson atd.) přece víme, že při chronické bolesti zad či zranění, multifidi atrofují a naopak více povrchní vrstvy kompenzují stabilitu. Tedy lidí s bolestmi v oblasti bederní páteře i mění následně pohybové vzory. Vyřeší nám náš problém zlepšení neuromuskulární aktivace a tedy timingu v dané oblasti? Jsem přesvědčen, že ano a proto počáteční rozumná práce v mobilitě a stabilitě je velmi důležitá. To však rozhodně není dostatečné a to je problém, o kterém hovořím. Stabilizační a mobilizační práce s vlastním tělem v mnoha podobách má připravit půdu na další progresi v podobě síly a hypertrofie, jinak jde o neefektivní a neudržitelný stav. Žádných 30% maximální kontrakce transverzus abdominis(TA) ani nemůže mít za následek dostatečné zatížení a hypertrofie multifidus. A především páteřní extenzory jsou zodpovědné za stabilizaci v dané oblasti, ne TA a to přesto, že samozřejmě jeho optimální funkce je důležitá. To důležitější v rámci toho, o čem mluvíme, je ale schopnost Vašeho paravertebrálního svalstva udržet pozici bederní lordózy a neutrální pozice páteře v motorické kontrole, což nám přinese jen zlepšení síly a svalového stavu v daném místě.

 Existují lepší alternativy trénovat dolní části zad? Nejsou. Tato studie (Odkaz) nám říká, že na zatížení spodní části zad, tedy aktivitu svalů a funkci měl největší vliv TAH. Mnohem více, než cvičení mostů na bosu, tah na jedné noze či výpadů. Samozřejmě, když mluvím o mrtvém/spodním tahu, mluvím o správné mechanice pohybu, mluvím o dobré technice. Mluvím o individuálním nastavení, kdy samo sebou nemusí být vždy konvenční tah ten jediný ideální (viz článek zde: Odkaz). Mluvme tedy o tahu, mluvme o extenzi se zátěží. Řekněme si ale na rovinu, v čem je zde skutečný problém – špatně nastavená mechanika pohybu, špatná technika, špatné nastavení tréninku a přetěžování (viz. článek o kettlebell swingu: odkaz). Když ale budete postupovat správně, překvapeni budete, kolik změn přijde. Kolik lidí dělá správně kyčelní ohyb? Kolik lidí umí udržet neutrální pozici páteře po čas stabilního pohybu trupu v základních silových cvicích, o kterých je řeč? Kolik lidí, kteří přijdou s problémy se zády, mají skutečně silné svaly zad? Většina lidí, kteří mě zkontaktovali s nejrůznějšími problémy se zády, byly slabí či chyběla správná motorická kontrola. V opačném případě byly chybně zatěžovaní. O tom ale nemluvím. Mluvím o síle, o hypertrofii a OPTIMÁLNÍ FUNKCI! Jedno bez druhého nemůže být. Když nahodíme (někdy to označuji jako nakopnutí) funkci, pak např. takový kettlebell swing je úžasným nástrojem k posílení všech extenzorů páteře včetně multifidů (viz.obrázek vpravo dole). Posílením extenzorů páteře jako celku (prosím nic nerozdělujte na jednotlivé svaly), jak jsem již psal, zmenšíte tlak na Vaše meziobratlové ploténky a zlepšíte podmínky pro nápravu mnohých problémů.  Mnozí klienti se dokonce cítí lépe již po prvním tréninku, protože dobrým nastavením tréninku zlepšíme často i načasování a koordinaci svalů přes motorickou kontrolu. Síla  a hypertrofie v oblasti trupu je zde také rychlejší než u jiných částí (Samozřejmě také rychleji odchází). Mnozí také ucítí, že bolest se centralizuje a postupně odchází, což je dobrým ukazatelem, že je menší kontakt s nervem. To nebývá jen posílením extenzorů páteře, ale nápravou pohybového vzorů, zlepšení funkce a síly hýždí, které úžasně stabilizují sakrální oblast a LS přechod. c zůstane v dolní části zad až do jeho vyřešení. Bolest, která se začíná centralizovat je velmi dobrým ukazatelem, že je méně kontaktu s nervy.

Zmíněná souvislá práce extenzorů páteře a hýžděmi v komplexní práci cvičení jako jsou např. extenze na lavici, obrácené extenze na lavici reverse hyper, kettlebell swingu či tahu nám dává odpověď, proč jsou tato cvičení (když jsou optimálně prováděná) tak úžasnými nástroji pro naše záda. Všechny jsou v našem silovém a pohybovém centru CORE GYM – všechny jsou zakomponované v nápravném systému FSU( http://functionalspine.cz/ ). Proto i izolovaná práce je pro tuto oblast velice chybným doporučením. Mnohé doporučované cvičení jako jsou např. extenze na stroji v sedě apod. mohou mít výsledek spíše opačný či může vše ještě více komplikovat. Přitom jsou tato cvičení stále často doporučovaná a naopak jiné zakazovaná jako např. v jedné z publikací o zranění a reahabilitaci(foto vpravo – Sportovní úrazy a přetížení pohybového aparátu sportem/2013/), kde se popisují vhodné a nevhodné cviky u výhřezu meziobratlových plotének.  U určitých cviků ( extenze, tah, dřepy /s velkou zátěží zpočátku jistě ne/) bych vše viděl spíše opačně, naopak zkracovačky, přednožování či dokonce stroj v sedě na extenze bych zcela nedoporučil. Optimálně prováděné tahy a extenze jsou jedněmi z nejúčinnějších cvičení pro léčbu bolesti zad. Jak jsem již psal v mnoha článcích v minulosti ( odkaz) (odkaz), problém nejsou tyto cviky, problém je chybná aplikace. Stejně tak jako jsou chybou mnohé interpretace a doporučení a pak můžeme být bez výsledku či dokonce můžeme provádět něco s opačným účinkem, než bychom sami chtěli. Zamyslete se znovu.

(Autor: Martin Snášel© coretraining2016)

Zdroje:

chapeblog.wordpress.com

www.strengthandconditioningresearch.com

Anatomie těla v pohybu – Theodore Dimon,Jr (2008)

healthyliving.azcentral.com

healaherniateddisc.com

Ivan Dylevský – Funkční anatomie (2009)