Při hodnocení klientů s bolestmi bederní páteře se stále velmi často a běžně používají zobrazovací techniky, tedy MRI či RTG. Mnohé nálezy jako degenerativní změny, bulging či výhřez ploténky, jsou často interpretovány jako příčiny bolesti zad. To také současně přináší lékařské a chirurgické zákroky, které v řadě případů jsou neúspěšné při zmírnění či řešení příznaků klienta.

Ze své diagnostické a nápravné praxe s tisíci klienty mohu říci, že denní běžná praxe je, že klient přijde již se snímkem či s mnoha teoriemi, co všechno na jeho držení je špatně a vyvolává jeho bolesti. Velmi často jsou překvapeni, že snímek pro mě není tak důležitý a na začátku komplexní diagnostiky mě ani příliš nezajímá a že v rámci držení těla jim velmi často nepotvrdím závěry někoho jiného či jim sdělím jiné závěry.

V rámci zobrazovacích metod zde máme velmi mnoho otazníků, na které upozorňuje nejen mnoho světových odborníků, ale také mnoho kvalitních studií.

 

1. Jak si můžeme být jistí, že to co vidíme na snímku, vyvolává bolest, když mnoho stejných výsledků je u bezpříznakových jedinců.
2. Jak víme, zda se nejedná o normální nález a příčiny bolesti jsou jiné?
3. Jak dobře interpretujeme to, co vidíme a nemůže mít vše následně spíše negativní vliv na klienta?
4. Jak dobře interpretujeme to, co vidíme a je třeba určité informace vůbec sdělovat?
5. Nemá přednost spíše zaměření se na jiné formy diagnostiky než je právě zobrazení/ snímky páteře?

Metaanalýza (Brinjikji et al 2015) provedla systematický přehled věkově specifické prevalence zobrazovacích nálezů na mnoho abnormalit v páteři jako je výhřez či bulging ploténky, degenerace ploténky či fasetových kloubů, spondylolistézy atd.. Shromáždili údaje z výzkumných prací z let 1946-2014, které uváděly prevalenci degenerativních nálezů na MRI a CT páteře u  asymptomatických (bezpříznakových) jedinců v různých věkových skupinách . 

Prevalence byla shromážděna od 20ti let až do 80let. . Počáteční vyhledávání přineslo 379 článků, z nichž 33 studií splnilo kritéria pro zařazení a uvedlo zobrazovací nálezy pro 3110 jedinců.

Klíčovými výsledky tohoto systematického přehledu byly:

• Degenerativní změny má již 37% lidí ve věku 20ti let bez příznaků a 88% lidí ve věku 60ti let.  
• Bulging ploténky  má již 30% 20ti letých jedinců bez příznaků a 40% 30ti letých.
• Výhřezy disku  má již 29% 20ti letých jedinců bez příznaků a věkem se vše zvyšuje.
• Degenerace fasetových kloubů je poměrně, ale již kolem 30 až 40 let věku celkem prudce vzrůstá.
• Spondylolistéza se běžně nevyskytuje u asymptomatických jedinců a u bezpříznakových jedinců se mírně zvyšuje až od 40 let věku. Výrazná je u starších lidí.

Vše můžete porovnat v přidané tabulce:

 

V další studii zde( Nakashima et al. 2015) autoři zkoumali prevalenci abnormálních nálezů  MRI krční páteře u asymptomatických subjektů. Studie zahrnovala 1211 zdravých dobrovolníků ve věku od 20 do 70 let.  Výsledky zjistily, že „ většina subjektů měla bulging ploténky (87,6%), které s věkem významně narůstaly, pokud jde o frekvenci, závažnost a počet úrovní . Dokonce i většina subjektů ve svých 20 letech měla bulging ploténky, a to 73,3% a 78,0 % mužů a žen “. Tedy znovu nám další studie ukazuje, že abnormality ploténky jsou pozorovány u jedinců kolem 20ti let.

Další studie (Cheung at al. 2009) došla k závěru, že 40%  osob mladších 30 let mělo degeneraci bederní meziobratlové ploténky, přičemž prevalence se postupně zvyšovala na více než 90% ve věku 50 až 55 let. Studie říká, že “degenerace bederní meziobratlové ploténky je běžná a její výskyt se zvyšuje s věkem. V populačním prostředí existuje významná asociace degenerace bederní meziobratlové ploténky na MRI s bolestmi zad. “

Další studie ( Teraguchi et al. 2014) nám sděluje, že prevalence degenerace meziobratlové ploténky v celé páteři byla 71% u mužů a 77% u žen ve věku  pod 50 let a 90% u mužů i žen ve věku nad 50 let.

Další studie (Endean; Keith 2011) nám sděluje, že MRI nálezy výhřezů ploténky, útlaku nervových kořenů, degeneraci disku jsou spojeny s bolestí bederní páteře, ale jednotlivě žádná z těchto abnormalit neposkytuje silnou indikaci toho, že bolesti zad lze připsat základní patologii, což omezuje jejich hodnotu při zpřesňování definic případů pro bolesti bederní páteře.

Studie (Rajeswaran et al.2014) provedla MRI bederní páteře u 98 asymptomatických juniorských elitních tenistů (51 mužů, 47 žen) s průměrným věkem 18 let. Výsledek posouzení snímků bylo: Čtyři hráči (4%) neměli žádnou abnormalitu. Fazetová kloubní artropatie se vyskytla u 89,7% hráčů, mírná v 84,5% případů. Ve 22,4% kohorty bylo 41 synoviálních cyst, všechny se vyskytly v přítomnosti fazetové artropatie. Degenerace disku byla zaznamenána u 62,2% hráčů, mírná u 76,2% postižených. Výhřezy ploténky byla zaznamenána u 30,6% hráčů, přičemž 86,1% z nich bylo široce založeno a 13,9% bylo ohniskem. Ve 2% došlo ke kompresi nervových kořenů. U 29,6% pacientů bylo 41 abnormalit pars interarticularis, 63,4% z nich byly stupně 1-3. U 5,1% hráčů došlo ke spondylolistéze 1. stupně. Znovu je zde třeba upozornit, že šlo o bezpříznakové elitní tenisty a jak vidíte sami, jde o „problémy“, které se mnohdy řeší i chirurgickými zásahy či další problém zde je ten, že danému člověku někdo najde mimo toto ještě velmi mnoho jiných věcí, které nepokládal za problém, ale nyní má na svých bedrech další negativa navíc.

Ve studii zde ( Jarvik et al. 2005) za 4 měsíce náhodně vybrali 148 ambulantních pacientů ve věku 35 až 70 let bez bolesti bederní páteře. Porovnávali základní  a 3 letou MRI bederní páteře. Každé 4 měsíce shromažďovali data. 3letý výskyt bolesti byl 67% (88 ze 131). Deprese měla největší poměr rizik (2,3, 95% CI = 1,2-4,4) ze všech výchozích prediktorů bolesti v zádech. Mezi základními zobrazovacími nálezy měla nejvyšší, i když nevýznamná míra rizika stenóza páteře a kontakt s nervovými kořeny, ale ostatní abnormality se neprokázali jako významné.

Celkový závěr studie zní, že “ deprese je důležitým prediktorem nových bolestí zad, přičemž MRI nálezy budou pravděpodobně méně důležité. Celkově nám I tato studie sděluje, že můžeme mít v páteři mnoho abnormalit, které mohou a nemusí reagovat na mnohé spouštěče bolesti, tedy faktorů, které se navrší a celkově přelijí sklenici, kdy dojde k bolesti. To mohu potvrdit sám z mnoha retest u klientů, kteří již byli bez bolesti a vedli plný hodnotný život, ale změny na MRI byli male, minimální či žádné.

 

ZÁVĚR

Z mnoha těchto vědecky podložených faktů lze soudit, že mnoho obecných závěrů o změnách v páteři, které jsou předkládány běžně klientům s bolestmi zad, nemusí souviset s přímo s bolestmi a spíše souvisejí s věkem či s běžnými abnormalitami stejně jako naše vrásky či jiné změny na našem těle. Samozřejmě toto téma je složité, ale mnoho odborníků se shoduje na tom, že snímky mají větší smysl u vážných případů (tzv. Červené vlajky) a při běžných bolestí naopak můžeme vše ale spíše zhoršit nocebo efektem, kdy sdělujeme lidem mnoho negativ, kde si nemůžeme být jistí příčinou či souvislostmi s bolestmi a toto všechno může vést ke zvýšení strachu, úzkosti a špatných přesvědčení o bolesti. O tomto jsem komplexně psal v tomto článku zde ( Odkaz ).

Bolesti zad jsou velice multifaktoriální a automatické vyhotovení snímků místo spíše komplexní funkční diagnostiky a posouzení všech faktorů daného jedince, bohužel vede často více k vytváření nových problémů či zhoršování příznaků. Tedy současně je také velmi důležité, když už máme snímek vyhotovený, abychom také uměli správně interpretovat to, co vidíme v propojení s problémem klienta a k přesnějšímu poučení o korelaci mezi zobrazovacími nálezy a jejich bolestmi v zádech. V jiném případě neléčíme, ale naopak přidáváme polínka do ohně bolesti a to jistě nikdo z nás nechce.

Autor: (Copyright © Martin Snášel/ coretraining.cz 2021 )

 

 

Zdroje:

1. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations W Brinjikji, P H Luetmer, B Comstock, B W Bresnahan, L E Chen, R A Deyo, S Halabi, J A Turner, A L Avins, K James, J T Wald, D F Kallmes, J G Jarvik 2005
2. Prevalence and pattern of lumbar magnetic resonance imaging changes in a population study of one thousand forty-three individuals Kenneth M C Cheung 1, Jaro Karppinen, Danny Chan, Daniel W H Ho, You-Qiang Song, Pak Sham, Kathryn S E Cheah, John C Y Leong, Keith D K Luk 2009
3. Prevalence and distribution of intervertebral disc degeneration over the entire spine in a population-based cohort: the Wakayama Spine StudyWakayama M Teraguchi, N Yoshimura, H Hashizume, S Muraki, H Yamada, Minamid, Ahoj, Y Ishimoto, K. Nagata, R Kagotani, N Takiguchi, T Akune, H Kawaguchi, K. Nakamura, M Yoshida 2014
4. POTENTIAL OF MRI FINDINGS TO REFINE CASE DEFINITION FOR MECHANICAL LOW BACK PAIN IN EPIDEMIOLOGICAL STUDIES: A SYSTEMATIC REVIEW Dr. Alison Endean, MBChB, MRCP, Professor Keith 2011
5. Three-year incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort: clinical and imaging risk factors Jeffrey G Jarvik 1, William Hollingworth, Patrick J Heagerty, David R Haynor, Edward J Boyko, Richard A Deyo 2005
6. MRI findings in the lumbar spines of asymptomatic elite junior tennis players G Rajeswaran 1, M Turner, C Gissane, J C Healy 2014