Za dlouhé roky jsem napsal několik článků na téma m.psoas majoru, z nichž byl jeden, v němž jsem zmiňoval jeho častou slabost, jedním ze zásadních. (Odkaz). Následně jsem napsal další jako zde (Odkaz), kde jsem popisoval různorodý vliv psoasu na pohybový aparát a mnohé další funkce.

I když je to teprve necelých 5 let, tak v té době mluvit o slabosti iliopsoasu a o tom, že je třeba ho posilovat, bylo zcela něco nového a opravdu se stalo, že byla menší část lidí nadšena a tyto myšlenky propagovala dál a větší mě odsoudila. Za tu dobu i když člověk získal další mnohá nová vědecky podložené fakta i zkušenosti, tak se stále znovu setkávám s různorodými a často chybnými názory na tento sval, jeho funkci a také na to, jak je vše optimální řešit atd. Proto jsem se rozhodl znovu napsat větší článek s rozsáhlým rozborem iliopsoasu, s více důkazy a informacemi, abych otevřel oči ještě více „nevěřícím Tomášům“.

 

PSOAS MAJOR A JEHO FUNKCE

 

Samotný Psoas major známe jako primární flexor kyčle, že? Ale v podstatě také i dnes stále pokračuje výzkum a můžeme se např. dozvědět, že psoas major není tak důležitý flexor kyčle, jak je nám většinou tvrzeno ale je spíše především primárním stabilizátorem bederní páteře. To také velice koresponduje s informacemi, které známe a to, že psoas major je fasciálně propojen jak s bederní páteří (L1 – T12), tak i s bránicí prostřednictvím mediálního obloukovitého vazu. Psoas se skutečně propojuje s iliacem, takže je to jediný sval, který spojuje bederní páteř a dolní končetiny, a proto působí jak na bederní páteř, tak na dolní končetinu. To podporuje i studie zde (l.Penning 2000) , která říká, že „funkce psoasu s ohledem na bederní páteř je sporná a EMG studie připisují Psoasu především roli stabilizátoru bederní páteře“. Většinou slyšíme, jak iliopsoas ovlivňuje bederní lordózu, což určité starší studie naznačují  ( Jorgensson 1993) , jiné nové studie však toto vyvrací. Již dlouho se tvrdí, že PM může vytvořit extenzi bederní páteře. Biomechanika PM však naznačuje, že má minimální schopnost vyvolat pohyb v bederní páteři, což může být pro mnohé nová (jiná) informace.

Studie zde (Juker et al. 1998) dokonce ukázala, že PM působí proti iliacu během kyčelní flexe. Dle nich, iliacus ovlivňuje pánev do předního sklonu, ale PM pracuje proti těmto silám, což následně zvyšuje tuhost uvnitř pánve a bederní páteře, což samozřejmě vytváří tlak uvnitř. Tento poslední bod představuje zajímavou otázku a naznačuje to, že PM spíše reguluje bederní lordózu. I studie (Yoshio et al 2002) došla k závěru, že PM přispíval velmi málo k flexi kyčle a jeho primární úlohou byla spíše stabilita kyčle. Toho bylo dosaženo axiálním zkrácením, které udržovalo femorální hlavu v acetabulu. Zjistili, že zvýšené bederní stability bylo dosaženo většími úhly flexe kyčle. Výsledky studie Yoshio et. Také naznačují, že psoas major funguje jako regulátor bederní lordózy a jeho role je značně stabilizační.

Studie (Keagy et al. 1966) v rámci EMG naznačují velkou roli svalu při chůzi, sezení či běhu. Studie Nachemson ukázala, že psoas major byl aktivní během vzpřímeného stoje, předního ohybu či zvedu trupu. Závěr studie byl, že psoas major se jeví jako velmi důležitý stabilizátor bederní páteře. Mezi tyto role patří nejen kyčelní flexe, ale i jako laterální flexor bederní páteře, stabilizátor bederní páteře, stabilizátor kyčle, zdroj energie pro bipední chůzi a běh a regulátor bederní lordózy při podpoře zatížení bederní páteře.

Tradiční pohled na funkci PM byl ten, že PM působí jako kyčelní flexor a může pomáhat při mediální a laterální rotaci (Skyrme et al 199). Zdá se, že PM přispívá k flexi kyčle, ale není primárním flexorem kyčle a mění mírně funkci dle pohybu v kyčli, kdy pomáhá v jiných pohybech jako je addukce, samotná rotace není ale potvrzena. Samotný Iliacus je během flexe kyčle aktivnější než PM (Andersson et al 1995). Dokonce i Rectus femoris, tensor fascia latae a sartorius jsou účinnější flexory kyčle než ilacus.

V anatomické poloze vyvolala trakce podél dlouhé osy svalu kyčelní flexe bez rotační složky. Když je kyčel v unesené poloze, tah způsobil flexi, adukci a laterální rotaci stehenní kosti v kyčelním kloubu. V adukci kyčle vyvolala trakce na psoas pouze flexi v kyčelním kloubu bez rotace. Při maximální flexi vyvolala tah také addukci.

Novější výzkum tedy naznačuje, že to vztah psoasu a iliacu může být mnohem složitější, než bylo původně vnímáno. PM neprochází jednoduše pánevním lemem jako kladka, ale nejspíše se pevně drží na pánevním okraji. To může představovat nepřesný vaz, který váže PM k pánvi. Jak PM sestupuje dolů z dolních bederních páteřních úrovní, jeho dolní mediální fascie zesiluje ve své spodní části a je spojená s fascií pánevního dna. To vytváří spojení s Transverzus abdominis a Internus obliqus abdominis. Toto všechno může mít opět vliv na jeho roli lumbo-pánevního stabilizátoru.

Tento druh mechanické stability se používá ve strojírenství. Umístění tyče do válce bude odolávat posunutí ve všech směrech. V analogii PM to lze koncepčně považovat za podpůrnou tyč uprostřed válce. Počáteční biomechanická literatura naznačovala, že PM by mohl napomoci stabilizaci bederní páteře díky jejímu velkému potenciálu k vytvoření kompresních sil, což by mělo za následek zvýšenou tuhost páteře (Barker et al. 2004).

Díky jedinečné anatomii PM, jak je popsáno v rámečku, je možné, že PM má jak roli flexe kyčle, tak velmi důležitou roli stabilizace páteře. PM má intimní anatomická připojení k bránici a pánevnímu dnu. Toto jedinečné anatomické umístění umožňuje PM působit jako spojovací článek mezi těmito strukturami a může přispět k udržení stability mechanismu „bederního válce“. Umožňuje to, aby páteř zůstala tuhá a stabilní díky svému kompresnímu účinku na páteř a díky svému příspěvku s dalšími „jádrovými“ svaly k udržení vnitřního „balónovského“ efektu v břišní stěně. Kromě toho může přispívat k flexi kyčle a také k udržení stability pánve během kyčle, aby se zabránilo efektu protažení předního náklonu vytvořeného jinými kyčelními flexory. Je zřejmé, že když se během sportovní funkce na vysoké úrovni zvýší požadavky kyčle a pánve, tento mechanismus automaticky zvýší stabilitu v lumbopelvické oblasti.

PM je jedinečný, komplexní a nepochopený sval, který byl po mnoho let popisován jako především flexor kyčle spolu s iliacem. Nový výzkum však naznačuje, že PM je poměrně složitý ve svém anatomickém uspořádání s bederní páteří, pánví a stehnem a také s jeho připevněním k bránici, pánevnímu dnu a iliacu. Nyní se má za to, že PM má mnoho funkčních rolí, a to především díky jedinečnému uspořádání a mnoha vlivům na mnoho funkcí a okolí.

Otázka je také, zda je PM jako sval složen většinou z pomalých nebo rychlých vláken. U nás se většinou věří, že psoas má především rychlá vlákna a s tím se pojí informace, že jde o sval velmi zkracující. Studie na mrtvolách, které umožnili analýzu celého svalu PM však ukázaly, že velikost svalových vláken a rozdělení typů svalových vláken se liší podle umístění. ( Lexell et al 1983; Lexell et al 1989). Tedy dle umístění psoasu se mění i rozdíl v počtu daných svalových vláken. Na základě těchto zjištění autoři naznačují, že distální část PM může mít dynamickou roli, zatímco proximální část může mít spíše posturální roli. To odpovídá popisům zadního PM majícího více roli stability a přední vlákna mající větší roli pro pohyb v kyčli. Zrovna tak se ukázalo, že psoas major a iliacus mají individuální a aktivační specifické aktivační vzorce. (Andersson et al 1995).

Samotný psoas se ukazuje velmi důležitý pro sporty, kde dochází ke zrychlení, kopání či sprintu, tedy kde vyžadují silnou flexi kyčle. Tam silné flexory kyčle generují sílu nohy k akci. Proto je důležité udržovat jeho dostatečnou sílu a vytrvalost (Copaver et al 2012).

 

ILIOPSOAS JAKO PŘÍČINA BOLESTÍ ZAD ?

 

Samozřejmě může být iliopsoas i sám o sobě původcem bolesti a v rámci přetěžování může dotyčný cítit jednostrannou bolest v dolní části zad a projekce do přední strany stehen a i třísel.  Problém však je, že je otázka, jestli jde klinicky o iliacus či psoas a protože se v mnoha odborných textech zde nedělá rozdíl, je problematické toto rozlišovat. Tedy nevíme, jestli se např. spoušťové body vytváří v Iliacu či Psoasu. Bolest může být také jiného původu.

Tyto myšlenky jsou dále podporovány (Johnsonem et al. 1998), který uvedl, že myofasciální bolest z PM svalu se často projeví jako bolest předního kyčle a / nebo bolest dolní části zad.

Často je Psoas považován za zdroj bolestí zad jak u běžných zaměstnanců v rámci dlouhého sezení, tak u sportovců v rámci přetěžování. V rámci toho se často vše spojuje s tím, že není dobré tuto svalovou oblast zatěžovat. Otázka je ale, jaká je v tomto skutečnost.

V jedné studii, která zkoumala průřezovou plochu PM u zdravých dobrovolníků a jedinců s výhřezem meziobratlové ploténky, většina pacientů vykázala významné snížení průřezové plochy PM u postižených pouze na dané straně postižení a nejvýrazněji na úrovni výhřezu. (Dangaria et al. 1998)

To je podpořeno i podporováno ve studii, která zkoumala průřezovou plochu PM v přítomnosti jednostranné bolesti dolních zad pomocí využití magnetické rezonance. Bylo zjištěno, že průřezová plocha bilaterálního PM byla na straně bolesti dolních zad v průměru o 12% menší. Dále došlo k pozitivní korelaci mezi sníženou průřezovou plochou PM a dobou trvání příznaků  (Arbanas et al. 2013)

Tyto studie dobře korelují s jinými, u kterých byla zjištěna specifická atrofie u m.multifidus u pacientů s bolestí zad. Stejný mechanismus inhibice kvůli vnímané bolesti může být odpovědný za atrofii PM (Barker et al. 2004) a  (Dickx et al 2008)

Slabost psoasu je take jeví ve vědecky potvrzených faktů jako klinický porjev spinální stenózy viz studie zde ( LaBan et al. 2004)  a celkově nám mnohé studie sdělují, že na bolesti bederní páteře mohou spíše mnohé jiné faktory než otázka bederní lordózy, pánevního sklonu či zkrácení iliopsoasu.   (Nourbakhsh et al. 2002)

Tedy velmi mnoho vědecky podložených faktů nám sděluje, že funkce a tedy i síla psoasu je úzce spojena s bolestmi zad, ale trochu více jiným způsobem než je běžně tvrzeno. Samotná slabost a narušení funkce psoasu jsou spojené nejen s bolestmi zad, tak s možným napětím/ zkrácením. Tedy vidíme určitou dysfunkci v této oblasti, která však rozhodně nevypadá, že vychází z běžné silové dominance, i když i ta může samozřejmě být možná, ale spíše často také ze ztráty dostatečné neuromuskulární funkce a síly. Účinná kontrakce PM proto stabilizuje a odolává translačním pohybům kyčelního kloubu, sakroiliakálního kloubu a bederní páteře.

 

NEKONEČNÉ TÉMA – PROTAHOVAT ČI POSILOVAT PSOAS?

 

Všeobecně rozšířené je to, že bychom psoas měli spíše protahovat a nikoliv posilovat i přesto, že je to svalová oblast, která je velmi aktivní, potřebuje dostatečnou sílu a vytrvalost. I přesto, že mohu říci, že jde o svaly, které jsou často oslabené již v základním manuálním testování či ve svalové vytrvalosti, což již tvrdím dlouhé roky v rámci i vlastního diagnostického denního testování v rámci funkční diagnostiky. (Odkaz)

Častým argumentem je jeho možné zvýšené napětí/ zkrácení. Samořejmě i on se může stát velmi dominantní nadaktivním svalem, což je však třeba zjistit z funkční diagnostiky, jeho samotné svalové zkrácení/ napětí může být spojeno i se slabostí a ztrátou potřebné funkce, což je časté. Změna funkce iliopsoasu je např. při zranění jako např. při zranění hamstringu, kde se zvyšuje napětí (Navandar et al. 2018). U tenistů se můžeme setkat s rozdílným napětím/ zkrácením gluteálních svalů a iliopsoasu, ale zároveň i rozdílnou silou (Joaquin Sanchis-Moysi at al. 2011).

Otázka samotného napětí či zkrácení je však stále otazníkem, protože mnohé studie i praxe nám dokazují, že mnoho sportovců jako např. fotbalisté, kde flexory kyčle pracují více, využívají jiné neuromuskulární strategie v rámci dané sportovní aktivity. Při jedné studii měly fotbalistky menší aktivaci gluteus maximus a nižší gluteus maximus a bicepsu femoris ( Mills et al. 2015).

Jiná studie zase (Shirin Aali et al.2017) zase došla k závěrů, že i přes větší napětí flexorů kyčle docházelo k velké aktivaci gluteus maximus, adduktorů a bicepsu femoris. Obě studie však mají stejné závěry a to, že tito sportovci využívají jiné neuromuskulární strategie.

Obecně je jistě dynamické protahování, mobilizace a možné počáteční uvolnění i samotného iliopsoasu dobrá strategie v mnoha případech, ale v rámci toho, že tím chceme zlepšit jeho následnou aktivaci, jeho zlepšení funkce, tedy i aktivaci jeho motorických jednotek. Toto ale nemusí být obecná stejná strategie u všech. I v praxi nám ale samotné posilování více zlepšuje pohybový rozsah, než samotné protahování, které aplikované osamoceně nejen že může být neefektivní, ale může být i škodlivé, protože protahovat slabý špatně funkční sval není dobrý nápad. Studie zde (Rasch et al 2009) u pacientek s osteoporózou kyčlí ukazuje, že u těchto žen dochází ke slabosti iliopsoasu a dalších svalů v oblasti kyčlí. Posilování iliopsoasu byla i lepší strategie pro snížení bolesti zad a dokonce i snížení zvětšeného úhlu bederní lordózy ( Pro někoho jistě velké překvapení  ) a zvýšení Transverzu abdominis (Malai et al. 2015).

Posilování iliopsoasu či protahování s posilování iliopsoasu se i celkově ukázalo jako mnohem účinnější pro zlepšení bolesti zad a dokonce flexibility i v další studii zde (Volpato et al. 2014).

Tedy samozřejmě vše jak v rámci vědy i praxe vypadá, že jak nemůžeme spojovat psoas a iliacus zcela ve všem do sebe, protože funkce nejsou stejné a je třeba vnímat funkci psoasu jinak, tak taky je znát, že jde o svalovou oblast citlivou na vše již ze základu mnoha svých funkcí. Tím spíše musíme tuto svalovou oblast jak udržovat v rovnováze co se týká napětí, tak i dostatečně silnou a vytrvalostně odolnou.

Autor: (Copyright ©Martin Snášel/ coretraining.cz 2020 )

Zdroje:

• Psoas muscle and lumbar spine stability: a concept uniting existing controversies L. Penning 2000
• The iliopsoas muscle and the lumbar spine Jorgensson 1993
• Quantitative intramuscular myoelectric activity of lumbar portions of psoas and the abdominal wall during a wide variety of tasks Juker S McGill, P Kropf, T Steffen 1998
• The function of the psoas major muscle: passive kinetics and morphological studies using donated cadavers Masaharu Yoshio, Gen Murakami, Toshio Sato, Shuichi Sato, Seiji Noriyasu 2002
• Direct electromyography of the psoas major muscle in man Keagy, J Brumlik, J L Bergan 1966
• Psoas major and its controversial rotational action A.D. Skyrme J. Cahill  H.P. Marsh  H. Ellis 1999
• The role of the psoas and iliacus muscles for stability and movement of the lumbar spine, pelvis and hip E. Andersson Oddsson  H. Grundström  A. Thorstensson 1995
• Změny v průřezové oblasti multifidus a psoas u pacientů s jednostrannou bolestí zad: vztah k bolesti a postižení Karen L Barker, Delva R Shamley ,  David Jackson 2004
• Distribution of different fibre types in human skeletal muscles 2. A study of cross‐sections of whole m. vastus lateralis JAN LEXELL KARIN HENRIKSSON‐LARSÉN  MICHAEL SJÖSTRÖM 1983
• Variability in muscle fibre areas in whole human quadriceps muscle: how to reduce sampling errors in biopsy techniques J. Lexell C. Taylor 1989
• The Effects of Psoas Major and Lumbar Lordosis on Hip Flexion and Sprint Performance Copaver Hertogh Hue 2012
• Iliopsoas bursitis and tendinitis. A review C A Johnston, J P Wiley, D M Lindsay, D A Wiseman 1998
• Changes in cross-sectional area of psoas major muscle in unilateral sciatica caused by disc herniation T R Dangaria 1, O Naesh 1998
• MRI features of the psoas major muscle in patients with low back pain Juraj Arbanas 1, Ivan Pavlovic, Verner Marijancic, Hrvoje Vlahovic, Gordana Starcevic-Klasan, Stanislav Peharec, Snjezana Bajek, Damir Miletic, Daniela Malnar 2013
• Changes in the cross-sectional area of multifidus and psoas in patients with unilateral back pain: the relationship to pain and disability Karen L Barker, Delva R Shamley, David Jackson 2004
• Changes in lumbar muscle activity because of induced muscle pain evaluated by muscle functional magnetic resonance imaging Nele Dickx 1, Barbara Cagnie, Erik Achten, Pieter Vandemaele, Thierry Parlevliet, Lieven Danneels 2008
• Iliopsoas Weakness: A Clinical Sign of Lumbar Spinal Stenosis LaBan, Myron M., MD, MMSc, FACP American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation:2004
• Relationship between mechanical factors and incidence of low back pain Mohammad Reza Nourbakhsh , Amir Massoud Arab 2002
• A previous hamstring injury affects kicking mechanics in soccer players Archit Navandar, Santiago Veiga, Gonzalo Torres, David Chorro , Enrique Navarro 2018
• Iliopsoas and Gluteal Muscles Are Asymmetric in Tennis Players but Not in Soccer Players Joaquin Sanchis-Moysi, Fernando Idoate, Mikel Izquierdo, Jose A. L. Calbet and Cecilia Dorado 2011
• EFFECT OF RESTRICTED HIP FLEXOR MUSCLE LENGTH ON HIP EXTENSOR MUSCLE ACTIVITY AND LOWER EXTREMITY BIOMECHANICS IN COLLEGE‐AGED FEMALE SOCCER PLAYERSMatthew Mills, MA, ATC, Barnett Frank, MA ATC, Shiho Goto, MS, ATC, Troy Blackburn, PhD, ATC,Samantha Cates, ATC,Michael Clark, DPT, Alain Aguilar, MA, ATC, Nicole Fava, MA, ATC, and Darin Padua, PhD, ATC2 2015
• Does Iliopsoas Tightness Affects Synergistic Muscle Activity in Hip Extension During Stance Phase of Gait?Shirin Aali, Amir Letafatkar , Ismael Ebrahimi, Amir Hossein Barati, and Malihe Hadadnejad 2017
• Persisting muscle atrophy two years after replacement of the hip A Rasch 1, A H Byström, N Dalén, N Martinez-Carranza, H E Berg 2009
• Immediate Effect of Hold-Relax Stretching of Iliopsoas Muscle on Transversus Abdominis Muscle Activation in Chronic Non-Specific Low Back Pain with Lumbar Hyperlordosis Suthichan Malai, Sopa Pichaiyongwongdee, Prasert Sakulsriprasert 2015
• Influence of Stretching and Strengthening of the Iliopsoas Associated with Lumbar Segmental Stabilization Exercises in Patients with Low Back Pain: Claudia Puzzoni Volpato, Marco Aurélio Nemitalla Added, Graziella Candido de Paula X. Richter, Valter Tanaka, Nilza Aparecida Almeida de Carvalho and Diego Galace de Freitas 2014