Přišel další klient na diagnostiku s tím, že má bolesti zad, které se stále vrací. Sám klient sdělil, že mu bylo řečeno, že má dolní zkřížený syndrom a má tedy slabé břišní svaly, hýždě a stažené extenzory páteře a kyčelní flexory. Z dané kliniky dostal protahování kyčelních flexorů a cvik v leže na zádech na dýchání a na posílení hlubokého stabilizačního systému. Vše se mu ale stále vrací a nic není lepší. Když jsem následně provedl komplexní funkční diagnostiku sám, vyšel mi jiný výstup a navrhnul jsem jiný přístup.

Takových případů mám možná i několik za týden. Je již zavedenou a pevnou tradicí, že se stále více lidem s problémy, ale i bez problémů (ty problémy jim vytvoříme my) sděluje, že jejich stav či špatná výkonnost je vytvořena slabými břišními svaly a hýžděmi a křižmo zase staženými kyčelními flexory a bederními extenzory z druhé strany. Ano, takto obecně se popisuje teorie dolního zkříženého syndromu, kdy vycházíme z předpokladu, že stažené kyčelní flexory nám potlačují/ oslabují funkci hýždí a extenzory páteře nám potlačují břišní svaly. Kolik fyzio, ale především trenérů a koučů sdělilo a sděluje svým klientům bez větších znalostí, zkušeností a bez potřebné analýzy, že mají dolní zkřížený syndrom, aniž by si skutečně více ověřili, zda je vůbec pravda to, čím svého klienta nakazili?

Co tak sleduji, začíná to být vysvětlení doslova pro všechny “špatné” věci, co se dějí na daném klientovi, ať z řad fyzio či tréninku. V rámci této teorie předpokládáme, že člověk funguje jako loutka (a viděl jsem to i na jednom školení takto popisovat), kde se jedna strana napíná a druhá uvolňuje a tím se dokonce svaly vzájemně potlačují a zhoršuje se jejich aktivita.

OTAZNÍKY NAD PŘÍČINAMI Z BĚŽNÉHO ŽIVOTA

Začněme ale od začátku. První vysvětlení, které všude dostáváme je, že iliopsoas se nám více stahuje kvůli našemu modernímu sedavého životnímu stylu. Tedy pokud sedíme 8 hodin denně v kanceláři a jsme ohnutí, předpokládáme, že se tím náš iliopsoas dostává do napětí a více se stahuje a naše hýždě slábnou. To podobné bychom mohli říci o dalších svalech. Tedy tělo se dostává do napětí, je ve zkrácené pozici a přizpůsobuje se. To je opakovaná teorie, kterou jsem popravdě také v určitých modifikacích používal. Problém je, že v této teorii je mnoho velkých trhlin a otázek, které mě napadají a i stále více osobností

je podporuje. Myslíte tedy, že skutečně stačí 8 hodin sezení denně k tomu, aby se daná svalová oblast dostala do většího zkrácení? Daný člověk může sedět velice volně a tedy by

 

šlo spíše o adaptativní zkrácení, což bychom mohli přirovnat ke spánku ve flekční poloze na boku, kde se přece také nestahujeme? Daný člověk se ale stále pohybuje, cvičí a provádí další činnosti. Nebylo by spíše v rámci více lordotické polohy vše typičtější pro lidi co více pracují? Když se podíváme na fotky a výsledky lidí před 100lety vidíme všude více kyfolordotické postury. Obdivujeme jiné kultury, kde sedí mnohem více třeba v hlubokém dřepu, tam jsme ale zase znovu ve flekční zkrácené poloze, co se týká flexorů kyčle. Je to tedy ta cesta nápravy? Moje další otázky byly v rámci daného stažení. Jestliže se daný svaly více zkrátí, myslíte si, že se stává tímto dominantním či by spíše naopak ztrácel svou aktivitu, kterou by pak musely podporovat jiné svaly?

Ano, rozhodně si stále myslím, že nedostatek aktivity, práce, námahy a tím ztráta síly a zatěžujícího pohybu je dnes jistě problémem. Schválně již dnes používám tento model vysvětlení místo toho, že by byl problém přímo sezení jako takové. V minulosti lidi rozhodně museli více pracovat a měli více námahy a zatížení. Tím se ale dostáváme to kontroverze, protože jsou doklady k tomu, že lidé v minulosti byly více kyfolordotiční a tedy svaly, které zmiňujeme v rámci daného dolního zkříženého syndromu by jistě byly více v napětí, ať se jedná o flexory kyčle či extenzory páteře. Znamená to tedy, že lidé v minulosti měli všichni velké bolesti zad a tedy to není tak, že naše dnešní modernÍ civilizace je tak hrozná?

Studie zde nám ale říká, že zaměstnání jako horníci či zemědělci měli v minulosti méně problémů a zranění se zády než zaměstnání, kde se fyzicky pracuje minimálně jako jsou úředníci či řidiči.

EPIDEMIE SLABÝCH BŘIŠNÍCH SVALŮ A JÁDRA

 

Často se předpokládá, že strukturní nebo mechanická bolest dolní části zad, která pochází ze strukturální / mechanické příčiny, jako je poškození nebo trauma disku, kloubu, vazů, svalů nebo fascie – nějak automaticky souvisí se slabostí či funkcí jádra/ hlubokého stabilizačního systému. Z vlastní zkušenosti mohu ale říci, že po mnoha letech a mnoha podrobných diagnostikách se mi u lidí s bolestmi zad neukazuje ani tak častá slabost břišních svalů, tak dokonce ani vzorů, co se týká kvality provedení určitých funkčních vzorů. Mohl bych ale jistě doplnit, že určité silové vzory v základě rozhodně ztrácíme, např. Plnou flexi trupu ( sed leh), ale např. I extenze trupu (síla a vytrvalost). Jestli to však má nějakou větší souvislost, zatím nevím.  Rozhodně čeho si sám všímám je to, že mnoho lidí má u určitých vzorů vlastní strategii stabilizace jádra a také je tělo samo o sobě více variabilní v různých aktivačních vzorech. Vše se jistě odvijí případ od případu problému daného člověka a na druhé straně bychom mohli být překvapeni, když budeme mít vedle sebe 5 “zdravých” lidí bez bolestí, že můžeme mít take různé variabilní vzory. Tedy kdybych měl vše stavět pouze na síle daných svalů a to u standartních testů, mohu říci, že když opominu progresivní testy (sed leh), nevychází mi moc často, že by byla slabost břišních svalů. Když budu posuzovat dané vzory je to velice těžké, protože je třeba vnímat variabilitu různých vzorů a i tak mohu říci, že se nesetkávám tak často s nějakými dysfunkcemi či chybnými vzory, jak bych u mnoha lidí mohl očekávat. V článcích zde ( odkaz ) a zde (odkaz ) jsem doložil řadu studií a svých poznatků k možných kontroverzním souvislostem a mýtů core stability a bolesti zad.

Když si vezmeme skutečnou slabost jádra, kterou bychom očekávali, stává se to u vyloženě klinických pacientů či lidí vyloženě celkově velmi slabých ( např. Senior, lidí po nemoci atd.) než těch, o kterých se v naprosté většině bavíme a takto posuzujeme. Ti, které jsem zmiňoval však patří ve většině případech spíše do rukou doktorů, neurologů a specializovaných fyzioterapeutů.  Z té druhé strany se však stále více setkávám se stavem, že když někdo přijde s nějakou teorii slabosti a dysfunkce břišních svalů, jádra/ HSSP, tak mi v testech nic takového ve skutečnosti ale nevychází. Osobně mi přijde, že je to stále vice o tom, že daný “diagnostik” se často zkrátka chytil čehokoliv, co z nějakého důvodu pokládal za neideální, chybné a tedy dysfunkční.

Sám z vlastní zkušenosti mohu říci, že jsem v minulosti také mnohdy posuzoval určité vzory či výsledky způsobem, jak dnes nedělám či ke všemu potřebuji více dalších posouzení a potvrzení. Samotná teorie HSSP/ Core má mnoho otázek a kontroverzí, s kterými se i sám setkávám neustále v praxi. Tedy např. jestliže jsou třeba dané vzory a síla, jak je možné, že lidé, kteří jsou silní v hýždích i břišních svalech, mají neustále bolesti? Jak tedy může mít bolesti cvičenec, který dřepuje s velkými váhami a to ve správném vzoru? To přece svědčí o celkové dobré stabilizaci. Prošlo mi velmi mnoho a mnoho jedinců, kteří dostali či prováděli mnoho cvičení na core/ hssp a stále měli bolest či se bolest vracela. Tedy proč tedy bolest nezmizela, když pracovali na zlepšení podmínek? Proč tak velké množství skvělých amatérských a profesionálních sportovců má problémy se zády a zranění zad? Prošlo mi rukama a kontaktuje mě velké množství takových sportovců a mohu říci, že závěry jsou různé a co se týká trupu, nejsou tak jednoduché a tak prokazující, jak se obecně sděluje. Toto téma je velmi uměle přeceňované narozdíl od jiných oblastí a faktorů, které by měly být více zdůrazňovány. Velmi také záleží na daném sportovci jako osobnosti, na tom jak sám cvičí a jak jeho trénink vypadá, na jeho historii a možných předchozích zraněních, na jeho druhu sportu atd.

ZKRÁCENÝ ILIOPSOAS A SLABÉ HÝŽDĚ

Zkrácený psoas je je jistě celkem častý úkaz, současně se také můžeme celkem často setkat se slabými či potlačenými hýžděmi. Tyto dvě oblasti se mohou vzájemně ovlivňovat a hýždě mohou take snadno být kompenzované či mohou být v daném vzoru i slabé ( tedy se bez odporu či s odporem nedostanou do potřebné délky rozsahu pohybu). Ano, je zde  mnoho různých ALE, tedy velmi mnoho různých otázek a bodů v rozporu.

V prvé řadě nemusí být vše podpořeno druhým vzorem dolního zkříženého vzoru a tedy že by byly dominantní a stažené extenzory páteře a slabé břišní svaly. Běžné je, že břišní svaly jsou současně silné a mohou být i slabé extenzory páteře.

Když se budeme take bavit o svalových vztazích, vzájemně se mohou ovlivňovat Gluteus medius vs Rectus abdominis nebo např. Iliopsoas vs Erector spinae/ Quadratus lumborum. Tedy svalové vztahy jsou velice variabilní a řada studí i dokládá změny u jednotlivců.

Následně také rozhodně neznamená, že když je psoas zkrácený, že je dostatečně silný a dominantní. Může se následně ukázat jako slabý, o čemž jsme psal zde ( Odkaz ) . To vše pak následně mění daný výstup i přístup. Hýždě se také nemusí dostat kvůli danému stažení do celého rozsahu či může docházet k mírné kompenzaci, samotné hýždě však mohou pracovat normálně a svou funkci stále plnit. Kolik také potřebujete do vzoru extenze v kyčli? Pro chůzi i běh stačí 10-15°, což ve většině případech klient splní. Může existovat také zkrácení nebo nedostatek většího rozsahu, ale může to být otázka nervového systému a mít svůj důvod s ochranným jednáním.

Všude se jistě dozvíte o určitém správném vzoru hýždí, jak se mají aktivovat jako první a že jejich chybný timing vede následně k problémům. Je však velmi mnoho studií zde ( odkaz ), zde ( odkaz ) a zde (odkaz ) či zde ( odkaz  ) které Vám ukazují, že vzory jsou variabilní a že hýždě se aktivují různě a v různých vzorech, ať jde lidi s bolestmi či bez nich. Dokonce máme důkazy, že když je bolest zad, dochází ke zpoždění v ERECTOR SPINAE a ne v hýždích studie zde (odkaz ) . Nevšiml jsem si ale nikde, že by se psalo o slabých či potlačených extenzorech páteře, přitom studií, kde posílení extenzorů páteře pomohlo lidem s bolestmi či zraněním zad, je velmi mnoho viz článek zde (odkaz ).

Jsou dokonce studie, kde má Gluteus maximus větší aktivitu, kde bychom ji ani nečekali. V této studii zde ( odkaz ) má horší načasování Gluteus medius a Gluteus maximus má větší akitvitu. V této studi zde ( odkaz  ) je dokonce více aktivity hýždí u lidí z bolestmi zad. V této studii zde ( odkaz ) je více aktivity Gluteus maximus u lidí z bolestmi zad provádějících rotaci. V této studii zde ( odkaz  ) se ukazuje, když je patologie kyčle, je vidět větší aktivita Gluteus medius. Vidíme tedy, že odpovědi nejsou tak jednoduché a závěry mohou být různé I přesto, že i sám se setkávám, že hýžďové svaly jsou ve velké míře vždy zahrnuty do bolestí či dysfunkcí v oblasti kyčlí, zad atd. Otázka však je, jakým způsobem a jak vše vyhodnocujeme a jestli to vyhodnocujeme správně a jaké faktory tam hrají skutečnou roli.

Rozhodně si myslím, že není moc dobré se až příliš zaměřovat na jednu oblast ať se již jedná o hýždě či břišní svaly a to se dnes děje ve velké míře. Možná až příliš klademe důraz na určité svalové skupiny a zapomínáme na ostatní. Zapomínáme také na možné svalové vztahy, které mohou být různé a mohou se lišit. Jak jsem v minulosti psal, sám se setkávám často se slabostí psoasu a mnohdy i může být slabý ve spojení s gluteus maximus. Zde se setkávám s velkými problémy. I Rectus femoris je občas slabý a také může souviset s bolestmi zad.

Všude vidíme velmi mnoho obecných doporučení protahování iliopsoasu, ale to nemusí být často dobrá volba. Sval může být slabý a pak pouhé protahování i při určitém stažení, může skončit většími problémy než předtím. Otázkou je vůbec větší protahování flexorů jako takové. O kolik můžeme protáhnout sval, který se dle určitých závěrů stahuje třeba 8 hodin? Jak mohou toto ovlivnit 30 sek či 2 minuty práce? I když toto jistě dokážeme, otázka je, jak dlouho nám to vydrží. Otázka je, jestli vůbec potřebujeme u mnoha lidí protahovat i mírně stažené flexory kyčle a jestli aktivace nemůže udělat mnohem více pozitivní práce než protahování. Je mnoho ohlasů I z řad světových odborníků, že to tak může být.

VĚTŠÍ ANTEVERZE PÁNVE A LORDÓZA JAKO AUTOMATICKÝ PROBLÉM

 

V neposlední řadě je třeba zdůraznit, že velmi často se vyhodnocuje určité přirozené nastavení pánve chybně viz. můj článek zde (odkaz ) a poté dochází ke zkresleným závěrům. Jestliže určujeme přirozené postavení pánve dle toho, že přednía  zadní kyčlení trny jsou proti sobě rovné, budeme mít zcela každého za někoho, kdo má vyšší anteverzi pánve. Také je třeba vzít v úvahu mnohé vrozené rozdílné dispozice nastavení pánve, které se může lišit. V této studii (odkaz ) např. můžeme zjistit velkou variabilitu nastavení pánve u lidí, kde se nastavení pánve velmi liší – od 0° do 20°. Ano, žádná páteř ani pánev není stejná, jsou rozdíly u žen, mužů, dětí a jednotlivě se mění dle vrozených dispozic a druhu zatěžování.

Druhá věc je ta, že dle závěru této studie zde (odkaz ) nesouvisí náklon pánve, bederní lordózy a síly břišních svalů mezi sebou. Dle studie se nenašli jakékoliv významné souvislosti.

Tyto studie nám říkají, že neexistuje žádná přímá souvislost mezi odchylkami pánve či asymetrií a bolestí(Dieck, 1985; Levangie,1999a, b; Fann, 2002; Knutson, 2002).

Další studie nám sdělují, že větší bederní lordóza nemá přímou souvislost s bolestí. Mnoho dalších studií potvrzuje nesouvislost mezi větší bederní lordózou či hrudní kyfózou a bolestí (5. Tuzun C, Yorulmaz I, Cindas A, Vatan S. Low back pain and posture. Clin Rheumatol. 1999;18(4):308-12.).

Mnoho studií prokázalo nejasnou souvislost mezi bolestí zad a degenerací (Savage et al., 1997; Borenstein et al., 2001; Carragee et al., 2005; Jarvik et al., 2005; Kanayama et al., 2009; Kalichman et al., 2010) (odkaz) .

Existuje celkem dost studií, které nám potvrzují nejasný vztah mezi vrozenými abnormalitami v oblasti bederní páteře a bolestí (van Tulder et a kol., 1997, syst. rev .; Luoma et al., 2004; Brooks a kol.,2009).

Sami tedy vidíme, že určovat cokoliv na základě nastavení pánve, určitého vychýlení či prohnutí může být velice diskutabilní, nepřesné či zcela chybné.

ZÁVĚR

 

Určitě bychom měli více dávat pozor na to, jak cokoliv posuzujeme a vyhodnocujeme. Dělat s každého člověka někoho, kdo od nás odchází s nějakým štítkem kdejakého syndromu a umělého problému a chyb, které doslova chceme najít, rozhodně není dobrá cesta k nápravě, ale spíše naopak. Rozhodně nikdo neříká, že daná teorie dolního zkříženého syndromu je zcela chybná a že nemůže na určitého člověka sedět, ale osobně doporučuji se dle ní automaticky neřídit a takto nepropagovat, protože nám může “zatemňovat” mysl a úsudek a uměle nás ovlivňovat v daném vyhodnocování. Jak vidíme sami, variability vzorů a faktorů může být mnoho a mnohdy je i těžké udělat jednoznačný závěr. Jednoduchá označení mohou snadno vest k chybným závěrům a tedy i nápravám.

Rozhodně nezastavujte trénink kyčlí vašich klientů či pacientů, ale spíše naopak. Existuje mnoho důkazů, že silový trénink pomáhá a léčí a to hlavně ty, kteří mají problémy/ bolesti s kyčlemi, zády či kotníky. Je ale důležité nebýt v nějakém umělém sevření teorií fázických/ tonických svalů, ale posuzovat jednotlivé svalové vztahy a svaly jednotlivě a poctivě.  Stejně tak trénujte kyčle jako celek a a nezaměřujte se “extrémně” pouze na hýždě stejně tak jako na břišní svaly či jádro jako takové.

Jistě jsou hýždě mnohdy slabé či inhibované. Nepochybuji o tom. Stává se to ale i mnoha jiným svalům a oblastem na které často zapomínáme. Někdo může posílením hýždí a trupu a na druhé straně protahováním flexorů i dělat dobrou práci jak v tréninku či rehabilitaci. Daný člověk se jistě může zlepšovat a to i přesto, že ten, co toto nastavil, neměl dobré závěry a skutečná příčina byla jinde. On určitý výsledek vytvořil i když nevěděl jak. Když ale střílíš z kulometu, jistě se I trefíš, že? Rozhodně to nemá s profesionalitou mnoho společného. My sami můžeme takto vytvářet pacienty, kterými ani nejsou či by vůbec být nemuseli. A to určitě nikdo z nás nechce.

(Autor: Copyright© Martin Snášel/ Coretraining.cz2018)